ICU重癥肺炎用藥后鮑曼不動桿菌定植檢出率及對病死率的影響

鄭玉君，王茜，秦克，蘇艷，任葉蓓，魏丹

鮑曼不動桿菌(Ab)為一種廣泛存在于自然界、人體表面的非發酵性革蘭陰性桿菌，亦屬于條件致病菌，可導致住院患者出現切口感染、呼吸道感染、尿路感染等，尤其是重癥監護病房(ICU)患者發生獲得性感染的風險更高[1]。近年來，隨著抗生素大量應用，Ab耐藥現象愈加常見，并出現對3種以上抗生素均耐藥的多重耐藥菌株。耐藥Ab定植會大大增加患者感染風險，并可能導致患者預后不良甚至死亡[2-3]。因此，現對ICU使用碳青霉烯的152例重癥肺炎患者進行調查分析，了解其Ab定植情況，并對Ab定植影響因素及導致患者死亡的影響因素進行分析，以期為臨床制定針對性的防范措施提供可靠依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年10月—2019年7月三六三醫院重癥醫學科使用碳青霉烯治療重癥肺炎患者152例并對其臨床資料作回顧性分析，男87例，女65例；年齡52～83(67.46±6.83)歲。以Ab定植與否分為Ab定植組(n=56)與無Ab定植組(n=96)，再以預后情況將Ab定植患者分為死亡亞組(n=27)與存活亞組(n=29)，見表1。本研究經三六三醫院倫理委員會批準。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合美國肺協會醫學分會制定的有關重癥肺炎的診斷標準[4]；②建立人工氣道，實施機械通氣治療；③均應用碳青霉烯至少7 d；④可獲取合格的呼吸道分泌物標本。(2)排除標準：①既往有Ab定植史；②ICU住院時間不超過3 d；③臨床資料不完整。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 標本采集及分離鑒定：患者應用碳青霉烯7 d后，采用咯痰法或經人工氣道吸引法采集呼吸道分泌物標本。將采集到的合格標本置于無菌試管內，于35℃培養箱中培養48 h，具體操作依照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)開展[5]。應用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動細菌鑒定系統對菌株鑒定，并依據“醫院感染診斷標準(試行)”對Ab定植進行判定[6]。

1.3.2 臨床資料：收集性別、年齡、合并癥情況(如糖尿病、冠心病、腦血管病等)、意識障礙、急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)、血清白蛋白水平、機械通氣時間、有無碳青霉烯耐藥、是否進行針對性治療等資料。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 152例重癥肺炎患者中，Ab定植組患者56例(36.84%)，無Ab定植組患者96例(63.16%)。 2組患者性別、年齡、合并癥情況、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)， Ab定植組中意識障礙患者比例、機械通氣時間>7 d患者比例高于無Ab定植組(P<0.01)，血清白蛋白水平低于無Ab定植組(P<0.01)， 見表1。

2.2 亞組間臨床資料比較 死亡亞組和存活亞組患者性別、年齡、合并癥、意識障礙、血清白蛋白水平、機械通氣時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)， 死亡亞組APACHE Ⅱ評分、碳青霉烯耐藥患者比例、不針對性治療患者比例均高于存活亞組(P<0.05)，見表2。

表1 2組重癥肺炎患者臨床資料比較 [例(%)]

2.3 Ab定植的多因素Logistic回歸分析 以有無出現Ab定植為因變量，將表1中有統計學意義的項目作為自變量行Logistic回歸分析，結果顯示意識障礙、機械通氣時間>7 d為Ab定植的獨立危險因素(P<0.01)， 見表3。

2.4 Ab定植重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析 以Ab定植重癥肺炎患者是否死亡為因變量，將表2中有統計學意義的項目作為自變量行Logistic回歸分析，結果顯示APACHE Ⅱ評分高、碳青霉烯耐藥、不針對性治療為Ab定植重癥肺炎患者死亡的危險因素(P<0.05)， 見表4。

3 討 論

目前，Ab已成為繼銅綠假單胞菌之后引起醫院感染的第二大革蘭陰性桿菌，臨床上分離獲得的Ab通常為耐藥菌。研究表明[7]，ICU患者病情重，以及常進行一些侵襲性操作等，更易發生Ab定植或感染。Ab定植或感染一旦發生后，不僅會導致治療難度增加，并可嚴重影響患者預后。因此，了解Ab定植的危險因素，并施以針對性的干預策略，對防控耐藥Ab感染發生、傳播具有重要意義。

碳青霉烯類抗菌藥物為β-內酰胺類抗菌藥的一種，常應用于重癥肺炎等重癥感染的治療中[8]。但研究證實[9]，碳青霉烯類抗菌藥可導致患者內環境發生改變，致使菌群微生態紊亂，易誘導出耐藥菌，尤其是多重耐藥Ab。本研究通過對ICU重癥肺炎患者Ab定植的影響因素進行Logistic回歸分析發現，意識障礙、機械通氣時間>7 d是導致患者Ab定植風險增加的危險因素。意識障礙患者更易出現Ab定植，陽競等[10]研究亦顯示，意識障礙患者Ab定植發生的危險性是無意識障礙患者的3～4倍。分析其原因是意識障礙可致咳嗽、咯痰等生理反射能力減弱甚至喪失，不能將呼吸道分泌物順利排出，則可增加Ab侵襲及定植的幾率[11]，提示對于意識狀況差的患者應及時對其呼吸道分泌物進行清理，并做好口腔、呼吸道等處清潔工作。Ab定植組機械通氣時間>7 d比例明顯較未定植組高。且研究表明[12]，機械通氣時間每增加1 d，細菌在呼吸道定植或感染發生的風險會相應提高1%。這可能由于機械通氣時間過長削弱呼吸道生理防御功能，同時降低氣道黏膜纖毛的廊清能力，更易于Ab在氣道定植[13]，提示應盡量縮減重癥肺炎患者有創通氣時間，必要時以無創通氣模式取代有創通氣，以對Ab定植起到預防作用[14]。

表2 Ab定植組患者死亡、存活亞組臨床資料比較 [例(%)]

表3 影響Ab定植的多因素Logistic回歸分析

表4 Ab定植重癥肺炎患者死亡的多因素Logistic回歸分析

重癥肺炎患者預后受多方面因素影響。本研究對重癥肺炎患者死亡危險因素進行分析發現，APACHE Ⅱ評分高、碳青霉烯耐藥、不針對性治療為患者死亡的高危因素。APACHE Ⅱ評分高者較APACHE Ⅱ評分低者更易發生Ab定植，武莉莉等[15]通過研究顯示，APACHEⅡ評分≥22分是導致Ab感染患者死亡的危險因素。原因是APACHE Ⅱ評分愈高，提示患者病情愈重，故預后不良或死亡的風險愈大。碳青霉烯耐藥Ab定植并引起感染后，臨床常由于未合理應用抗生素，導致患者治療時機被延誤，從而出現死亡等嚴重后果[16]。另外，死亡亞組不針對Ab治療比例較存活亞組高，提示應對存在Ab定植的重癥肺炎患者合理地進行針對性治療，以降低Ab感染發生率，使患者獲得良好預后。

綜上所述，ICU重癥肺炎使用碳青霉烯后發生Ab定植的幾率較高，除與應用此抗菌藥物有一定關系外，意識障礙、機械通氣時間亦為其獨立危險因素。而碳青霉烯耐藥、高APACHE Ⅱ評分及不針對性治療則會導致患者死亡風險提高。提示應針對上述因素采取相應的防控措施，以降低Ab定植發生率及Ab定植后患者病死率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

鄭玉君：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；王茜：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；秦克：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；蘇艷：進行統計學分析；任葉蓓、魏丹：課題設計，論文撰寫