小骨窗開顱術、鉆孔引流術和骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的臨床觀察

郭東文，林相和，徐錦良，麥麗英

(廣東省佛山市南海區第八人民醫院，廣東 佛山528216)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HICH)是神經科常見的重癥之一，具有發病急驟、進展快、致殘率高、病死率高等特點[1]。外科手術是臨床治療該病的首選方式，主要目的是清除血腫、降低顱內壓、恢復腦神經功能、提高患者存活率[2]；小骨窗開顱術、鉆孔引流術和骨瓣開顱術是臨床治療HICH的常用方式。本研究觀察小骨窗開顱術、鉆孔引流術、骨瓣開顱術治療腦出血的臨床療效和安全性?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年12月佛山市南海區第八人民醫院收治的90例HICH患者。按隨機數字表法分為A組、B組、C組，每組30例。A組男19例，女11例；年齡31～84歲，平均(65.68±8.45)歲；高血壓病程4～20年，平均(9.10±2.59)年。B組男17例，女13例；年齡30～82歲，平均(65.70±7.39)歲；高血壓病程4～19年，平均(9.08±2.48)年。C組男21例，女9例；年齡33～80歲，平均(65.67±7.42)歲；高血壓病程5～19年，平均(9.13±2.42)年。3組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準 經MRI或顱CT檢查確診為HICH；合并高血壓病史；出血量30～110mL；患者或家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 腦干出血者；腦動脈瘤等引起的腦出血者；中樞神經衰竭者；凝血功能異常者；心、腎等重要器官功能嚴重不全者。

2 治療方法

2.1 A組 行鉆孔引流術。術前經頭顱CT明確血腫位置，局部麻醉后，用穿刺針在血腫最大、無血管且離頭皮最近的部位進行穿刺，用注射器盡可能吸除血腫，保留管道，留置引流管。將2萬～4萬單位注射用尿激酶(南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H10920040)加入0.9%氯化鈉注射液，注入血腫腔。術后3d行CT復查，評估血腫清除情況，當血腫清除約80%時，拔除管道。行降顱內壓、維持水電解質平衡、抗感染等治療。

2.2 B組 行小骨窗開顱術。患者全身麻醉后，按照CT定位明確血腫中心距頭皮最近位置，并做1個約4cm的切口，并在頭皮下做直徑為3cm左右的骨窗，十字切開硬腦膜，分離腦實質至血腫腔，清除血腫，確認無活動性出血后，在血腫腔內放置引流管，關閉切口。行降顱內壓、維持水電解質平衡、抗感染等治療。

2.3 C組 行骨瓣開顱術?；颊呷砺樽砗?，按照CT定位明確接近血腫的非功能區做大骨瓣開顱，沿硬膜皮質切開進入血腫腔，清除血腫后，對硬膜瓣行懸吊、縫合，確認無活動性出血后，放置引流管。根據患者顱內壓選擇性去除骨瓣，避免損傷血管與神經，關閉切口。行降顱內壓、維持水電解質平衡、抗感染等治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①手術操作時間、患者術中失血量與住院時間等手術情況。②術前、術后6周神經功能缺損情況。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行評分，分數越高表明神經功能缺失越嚴重。③術后并發癥的發生情況和術后3個月生存率。

3.2 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以例(%)表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)手術情況比較 A組手術操作時間短于B、C組，患者住院時間、術中失血量少于C組，B組手術操作時間、住院時間及術中失血量均少于C組，差異均有統計學意義。A組患者術中失血量、住院時間與B組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組高血壓腦出血患者手術情況比較(±s)

表1 3組高血壓腦出血患者手術情況比較(±s)

注：與A組比較，▲P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

組別 例數 術中失血量(mL) 手術操作時間(h) 住院時間(d)A組 30 44.81±8.37 1.30±0.64 18.86±6.62 B組 30 46.50±8.01 2.52±0.89▲ 18.98±6.52 C組 30 219.62±8.74▲△ 4.65±1.24▲△ 26.05±9.64▲△

(2)NIHSS評分比較 術前，3組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3組NIHSS評分均低于術前，且B組高于A組、C組，差異有統計學意義(P＜0.05)，A組、C組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組高血壓腦出血患者美國國立衛生研究院卒中量表評分比較(分，±s)

表2 3組高血壓腦出血患者美國國立衛生研究院卒中量表評分比較(分，±s)

注：與其余兩組比較，▲P＜0.05；與本組術前比較，△P＜0.05。

組別 例數 術前 術后A組 30 36.53±4.81 18.06±5.10△B組 30 36.78±3.42 30.78±4.98△▲C組 30 36.27±4.22 19.62±5.23△

(3)生存率與并發癥發生情況 3組生存率及肺部感染、顱內感染、術后再出血并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組高血壓腦出血患者的生存情況、并發癥發生情況比較[例(%)]

4 討論

HICH是繼發于高血壓病的出血性腦血管疾病，若不及時給予正確、有效的干預措施，血腫會壓迫腦組織，導致顱內壓力迅速增高，腦疝發生率增加，同時組織、神經導致的繼發性反應可引起腦神經功能障礙，嚴重威脅患者的生命健康[3-4]。臨床治療該病多使用外科手術治療以清除血腫，解除占位效應、減輕腦損傷，其中小骨窗開顱術、鉆孔引流術和骨瓣開顱術等為常用的手術方式。

本研究結果顯示，A組手術操作時間短于B組、C組，住院時間、術中失血量少于C組；B組手術操作時間、患者住院時間及術中失血量少于C組；NIHSS評分高于A組、C組，且3組生存率、并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，提示3種術式均可有效改善HICH病情，安全性較高，但各有優缺點。骨瓣開顱術中手術視野較大，利于臨床徹底清除顱內積血，但對患者造成的創傷大，術中失血量較多，不利于患者術后恢復[5-6]。小骨窗開顱術經顯微技術的照明與放大作用，為術者提供更加清晰的術野，可徹底清除血腫，減壓止血效果突出，同時可避開主要大血管及重要功能區，減少神經功能障礙的發生，具有創傷小、操作簡單等優勢，可彌補骨瓣開顱術的不足[7]，適用于年齡較大、身體素質較差的患者，但其存在照明要求高、術中減壓不充分等不足。鉆孔引流術具有創傷小、操作簡便、手術時間短、易于操作、不易損傷腦組織與血管等優勢，術中聯合纖溶劑可將注射器難以抽吸的血塊，經置管引流，適用于出血量中等、身體素質差、年齡較大的患者[8-9]，但存在止血及減壓效果差、術中再出血等不足。

綜上所述，小骨窗開顱術、鉆孔引流術和骨瓣開顱術均可治療高血壓腦出血，安全性較高，但各有優缺點，臨床應根據患者出血量、機體耐受力、年齡等因素選擇適宜的手術方式。