氣道分級管理對重癥加強護理病房機械通氣患者呼吸機相關性肺炎發生率的影響

劉林萍

天津市第一中心醫院重癥監護室 （天津 300192）

重癥加強護理病房（intensivecareunit，ICU）是醫院重要部門，主要負責危重癥患者隔離治療與護理，在挽救患者生命中有重要作用［1］。因患者身體狀況及治療需求，幾乎所有ICU患者需持續進行機械通氣治療，以維持氣道通暢，增強肺氧合功能，改善呼吸狀況［2］。呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是持續機械通氣治療常見并發癥，不僅會導致撤機困難，延長住院時間，也是引起ICU患者死亡的高危因素［3-4］。臨床建立有效、合理的氣道管理系統是保障機械通氣治療效果、減少VAP發生的重要措施。本研究在ICU機械通氣治療患者中實施氣道分級管理，旨在探討其在預防VAP中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2019年5月我院ICU收治的98例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組，各49例。本研究獲得醫學倫理委員會批準。觀察組女21例，男28例；年齡24～77歲，平均（48.79±9.15）歲；慢性阻塞性肺部疾病急性加重16例，哮喘急性發作12例，顱腦疾病15例，中毒6例。對照組女20例，男29例；年齡23～75歲，平均（48.71±9.18）歲；慢性阻塞性肺部疾病急性加重17例，哮喘急性發作13例，顱腦疾病14例，中毒5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）機械通氣時間＞2d；（2）年齡＞18歲；（3）簽訂知情同意書。排除標準： （1）治療前合并肺部感染的患者；（2）合并免疫、凝血功能障礙的患者；（3）存在血流動力學不穩定的患者；（4）存在精神障礙或陷入昏迷的患者。

1.2 方法

對照組實施常規氣道管理：每隔2h通過體位引流、叩肺、膨肺吸痰等輔助患者排痰，期間加強氣道濕化干預及呼吸機參數調整，以免過度通氣。

觀察組實施氣道分級管理。（1）氣道分級：由呼吸質量學、護理學、重癥醫學專家采用氣道分級表，根據咳嗽反射、痰液量、痰液性狀進行氣道分級，每個維度均采用5級評分法評估，A級（11～15分）為高度重視，B級（7～10分）為重視，C級（4～6分）為關注，D級（≤3分）為普通，并根據分級情況進行分級管理。（2）氣道管理方法。體位引流：調整患者為側臥位，并抬高床頭30°～45°，持續15～30min。扣肺：右手掌空背隆，由外而內，自上向下進行肺部叩擊，持續10～15min，保持力度為患者耐受。膨肺：將儲氧氣囊與氧氣連接，封閉氣囊，調整氧流量為8～10L/min，設置潮氣量為25ml/kg左右，壓力為25～45cmH2O，皮囊送氣，要求患者屏氣1s，呼吸時快速放開氣囊，促使肺外、肺內產生壓力差，以促使痰液排出。（3）分級管理頻率：Ⅰ級，每隔2h輔助患者翻身1次，每隔8h氣道管理1次，促進患者排痰；Ⅱ級，2h翻身1次，每隔6h氣道管理1次；Ⅲ級，2h翻身1次，每隔4h氣道管理1次；Ⅳ級，2h翻身1次，且每隔2h氣道管理1次；每隔24h進行1次氣道評估，每次評估時間均為上午8點，并根據評估結果實時調整管理方案。

1.3 臨床評價

（1）監測患者護理期間潮氣量、動脈氧分壓及吸入氧濃度，并計算氧和指數（即動脈氧分壓與吸入氧濃度比）。（2）記錄兩組機械通氣治療時間、ICU治療時間和住院治療總時間，時間越短則表示恢復越好，并記錄兩組住院期間VAP發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 呼吸狀況

與護理1d后比較，兩組護理7d后潮氣量及氧合指數升高，差異有統計學意義（對照組：t＝26.998、19.911，P＜0.05；觀察組：t＝36.262、30.823，P＜0.05）；兩組護理1d后潮氣量及氧合指數比較，差異無統計學意義（t＝0.144、0.177，P＞0.05）；觀察組護理7d后潮氣量及氧合指數均高于對照組，差異有統計學意義 （t＝9.700、9.500，P＜0.05），見表1。

表1 兩組呼吸狀況比較（±s）

表1 兩組呼吸狀況比較（±s）

注：與同組護理1d后比較，aP＜0.05；與對照組護理7d后比較，bP＜0.05

組別 例數 潮氣量（ml） 氧合指數（mmHg ）49 護理1d后 387.26±14.59 320.42±15.26 護理7d后 472.15±16.48a 384.62±16.63a觀察組 49 護理1d后 386.83±14.92 319.88±14.95 護理7d后 505.29±17.33ab 415.79±15.84對照組ab

2.2 治療時間

觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院治療總時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療時間比較（d，±s）

表2 兩組治療時間比較（d，±s）

組別 例數 機械通氣時間 ICU治療時間 住院治療總時間對照組49 7.24±1.36 8.67±1.81 12.53±2.62 49 6.28±1.27 7.39±1.54 10.74±2.05觀察組 t 3.611 3.476 3.767 P 0.001 0.001 0.000

2.3 VAP發生率

觀察組住院治療期間VAP發生率為6.1% （3/49），對照組為20.4% （10/49），差異有統計學意義（χ2＝4.009，P＝0.045）。

3 討論

機械通氣是控制、改變或代替自主呼吸運動的一種通氣方法，可防止身體缺氧及二氧化碳蓄積，為基礎疾病的治療創造有利條件［5］。然而建立人工氣道會致使聲門持續張開，抑制咳嗽反射，不利于清除氣道分泌物，增加誤吸風險［6］。同時，ICU機械通氣患者生理狀況差，肺組織灌注少，氣道分泌物黏稠度高，不利于排出，會增加VAP發生風險［7］。

隨著機械通氣治療的廣泛應用，VAP得到廣大醫療工作人員的關注，氣道護理管理關注也逐漸趨于多元化、規范化。在ICU常規氣道護理管理工作中，所有患者多接受基本相同的干預措施，難以滿足不同患者的個體化需求。本研究中，觀察組護理7d后潮氣量及氧合指數均高于對照組，機械通氣時間、ICU治療時間、住院治療總時間短于對照組，VAP發生率低于對照組（P＜0.05），表明分級氣道管理在降低ICU機械通氣患者VAP發生率、縮短治療及住院時間中有重要作用。劉蕊［8］發現，在ICU機械通氣患者中進行氣道量化評估及分級護理能夠縮短患者呼吸機使用時間及ICU滯留時間，降低VAP發生率。

研究發現，咳嗽反射抑制程度、痰液量及痰液性狀與呼吸道分泌物清除能力直接相關，咳嗽反射越弱則清除能力越差，而痰液量越多、痰液黏稠度越高則越不利于痰液的排出，VAP發生風險也越高［9］。本研究根據ICU機械通氣患者咳嗽反射、痰液量、痰液性狀進行氣道分級評估，以評分的高低篩選氣道重點管理患者，并根據不同分級實施相應的管理措施，以避免對氣道分級低患者氣道干預管理頻率過高，減輕對患者呼吸肌、睡眠等方面影響，利于改善呼吸功能，縮短機械通氣治療時間，降低VAP發生風險［10］；同時，本研究每日定期進行氣道動態分級評估，實時掌握患者機械通氣治療情況及呼吸狀況變化情況，以根據患者氣道分級的調整實施更有針對性的氣道干預管理，在預防VAP的同時保障患者充分的休息，進而利于患者各病理、生理指標的改善，加速患者恢復。

綜上所述，在ICU機械通氣患者中實施氣道分級管理效果顯著，能夠改善患者呼吸狀況，縮短機械通氣時間，降低VAP發生率，加速患者恢復。