血流動力學管理在煙霧病治療中的作用

李昌文，張楠，李冬雪，高歌，朱余友，胡偉，牛朝詩，夏成雨

作者單位：安徽醫科大學附屬安徽省立醫院、中國科學技術大學附屬第一醫院，a神經外科，b神經內科，安徽 合肥230001

煙霧病（moyamoya disease）是一組病因不明、慢性進展、閉塞性的腦血管疾病，以雙側頸內動脈末端或大腦前動脈及中動脈起始部狹窄或閉塞，并伴有顱底異常血管網形成為特征［1］。2012年《日本煙霧病診斷治療指南》根據煙霧病病人的首發癥狀，將煙霧病分為短暫腦缺血發作（TIA）型、頻發TIA型、梗死型、出血型、頭痛型、癲癇型以及無癥狀型等類型［2］。腦血流重建術是目前治療煙霧病唯一有效的辦法，且治療越早，效果越好［3］。煙霧病腦血流重建術后腦缺血型并發癥的發生率僅次于高灌注綜合征（HPS）。根據病人的臨床表現以及影像學特點，缺血型并發癥主要分為短暫性TIA發生和腦梗死［4-5］。國內外大量文獻關于煙霧病腦血流重建術圍手術期管理還存在差異，尚未達成共識，尤其是圍手術期血壓水平的管理。因此本研究回顧性統計由同一術者治療的96例煙霧病病人的相關臨床資料，這些病人接受血流動力學管理，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為安徽省立醫院自2014年3月至2018年7月單中心的回顧性分析，共納入96例煙霧病病人，女性57例，男性39例，男女性比例1∶1.46；年齡（43.22±8.82）歲，最小年齡21歲，最大年齡63歲，其中出血型煙霧病病人51例，缺血型煙霧病病人45例。所有符合標準的煙霧病病人中，9例合并高血壓，6例合并高脂血癥，9例病人存在吸煙或飲酒病史，無病人合并糖尿病及甲亢。出血型煙霧病病人的首發癥狀以無明顯誘因下出現的頭痛、意識障礙最常見，而缺血型煙霧病病人以頭痛、頭暈等癥狀為主，具體內容見表1。

表1 不同首發癥狀煙霧病病人例數

所有納入本研究的煙霧病病人均由同一術者行顳肌貼敷-硬腦膜翻轉-顳淺動脈（STA）-MCA吻合術，一共行117側腦血流重建術，其中21例病人行雙側腦血流重建術，75例病人行單側手術。病人或其近親屬對手術知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2選取標準納入標準：（1）年齡＜65歲的成年煙霧病病人，行頭顱CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）提示雙側頸內動脈（ICA）末端閉塞伴或不伴有大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）起始或閉塞；（2）數字減影血管造影（DSA）顯示顱底異常血管網的形成或頭顱磁共振（MR）平掃提示基底節區出現異常血管網；（3）病人存在相關臨床癥狀：缺血癥狀以及既往發生過自發性顱內出血或腦室出血；（4）手術時機：腦出血病人須度過急性恢復期后1月，腦梗死病人急性期后半月，TIA病人不受限。排除標準：大面積腦梗死、昏迷狀態病人；或者合并動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、糖尿病等煙霧綜合征病人。

1.3方法

1.3.1術前管理 所有納入本研究的煙霧病病人，術前完善CTA/MRA、DSA、頭顱CT、MRI平掃、磁共振磁敏感成像（SWI）、磁共振彌散成像（DWI），CT灌注成像/動脈自旋標記（ASL）全面評估病人病情，決定手術側別，并在腦血流重建術術晨4點開始，每例病人補5%的葡萄糖氯化鈉溶液2 000 mL。

1.3.2術中操作及管理 符合本研究的煙霧病病人均由同一術者行顳肌貼敷-硬腦膜翻轉-STAMCA吻合術。所有的病人術中運用熒光造影證實吻合口暢通后再行顳肌貼敷-硬腦膜翻轉術。對于不合并高血壓病人，術中嚴格控制缺血型煙霧病病人血壓在基礎血壓+10 mmHg水平，出血型煙霧病病人血壓維持在術前基礎水平；合并有高血壓的煙霧病病人，術中嚴格維持病人收縮壓在130～140 mmHg。所有煙霧病病人術中維持動脈二氧化碳分壓（PaCO2）在40 mmHg水平。

1.3.3術后管理 所有的煙霧病病人術后即刻以及術后48 h復查頭顱CT，判斷有無手術顱內出血以及新發腦梗死，并且術后在院期間每天液體補充根據病人的體質量計算（40～50 mL/kg）。嚴格控制缺血型煙霧病病人血壓在基礎血壓+10 mmHg水平，出血型煙霧病病人血壓維持在術前基礎水平，高血壓病人輔以降壓藥控制病人收縮壓維持在130～140 mmHg。為減少腦血流重建術后顱內出血風險，不使用阿司匹林；在排除顱內出血的前提下，病人腦血流重建術后常規使用止痛藥物，不使用鎮靜藥物。當病人出現新發神經功能障礙時，復查頭顱CT及MRI，判斷有無顱內新發出血及梗塞。

1.4術后隨訪煙霧病病人的隨訪是以電話、醫師工作站以及傳統門診的形式完成，常規術后1個月、3個月隨訪病人的癥狀體征變化，了解病人有無出血、中風、缺血發作等，術后6個月復查DSA及CTA，了解腦血流重建術后血管代償情況。

2 結果

本研究定義煙霧病腦血流重建術后14 d為急性期，在納入本次研究的總共117側手術病人中，92（78.6%）側病人術后順利恢復，未見急性期相關并發癥，余25（21.4%）側病人腦血流重建術后出現相關并發癥。其中HPS 17（14.5%）例，主要表現為短暫性等神經功能障礙，未見顱內出血，予以相關對癥處理后病人未留明顯的神經功能障礙；缺血型并發癥3（2.59%）例，其中1例病人出現顳枕葉大面積腦梗死，顳葉溝回疝形成，急診予以原切口入路去骨瓣減壓+顳極切除，術后輔以康復治療后，病人在輔助下可行短距離步行，余2例病人遺留輕度的神經功能障礙；癲癇1（0.86%）例，予以抗癲癇藥物治療后癥狀消失；切口愈合不良3（2.59%）例，加強換藥及清創縫合后切口愈合良好；1（0.86%）例病人HPS合并切口愈合不良。

本研究所有病人隨訪時間（23.6±13.6）個月，范圍為6～58個月，隨訪期間2例病人出現新發梗死；3例顱內出血，其中1例病人因對側基底節區出血破入腦室而死亡，其他2例遺留下不同程度的神經功能障礙；8例病人隨訪期間癥狀未見明顯改善。余83例病人臨床癥狀有不同程度的改善甚至消失。

3 討論

腦血流重建術是目前治療煙霧病唯一且有效的方法，可以有效降低煙霧病病人出血及腦梗死的概率，改善病人的癥狀，提高病人生存質量［3-4］，但是腦血流重建術后可能會導致一系列的并發癥，包括HPS、缺血型并發癥、顱內出血、切口感染、癲癇等，其中缺血型并發癥是煙霧病腦血流重建術后常見的并發癥，其發生率高達5%～20%［5-6］。煙霧病成年病人腦血流重建術后缺血型并發癥的發生率較兒童病人更高，這可能和與兒童病人相比，成人病人血管的愈合能力較差，煙霧狀血管的消失更緩慢，血管代償能力還未完全體現有關［7］。

腦缺血型并發癥是導致煙霧病病人腦血流重建術后神經功能障礙的重要因素，其根本原因是煙霧病術中、術后不穩定的血流動力學［8］。同時也與術中血壓較低、術后未能充足補液、未能及時服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物、高碳酸血癥、術后腫脹的顳肌壓迫等因素有關［9-10］。腦血流重建術后缺血型并發癥發相關危險因素包括：女性煙霧病病人［10］，頻繁TIA發作［11］，影像學上存在既往腦梗死病灶［11-13］，近期存在中風發作［14］，更高的鈴木分期［15］，腦萎縮［16］以及合并有大腦后動脈的狹窄或閉塞［11］等，這些危險因素與術后缺血之間的關系可能是由于煙霧病病人腦血流動力學受損所致。

Muraoka S等［17］曾提出煙霧病病人腦血流重建術前低血容量可導致術后缺血型并發癥的發生，煙霧病腦血流重建術中、術后關鍵性的措施是合理的控制病人血壓［18］，術中、術后病人低血壓極易導致病人出現腦梗死等相關并發癥，甚至導致術區對側頸內動脈的急性腦梗死，致使煙霧病病人的不良預后［19］。Ding J等［20］曾總結出夏季煙霧病病人缺血性卒中的發生率多于其他季節，其可能原因為夏季體液的流失多于其他季節。另外煙霧病病人在腦血流重建術前，一般處于禁食水狀態，加上病人本身體液的流失，易降低顱內灌注，增加腦卒中風險，5%的葡萄糖氯化鈉溶液作為等滲溶液，病人術晨輸入，可以有效地擴大血管內容積，避免因液體攝入過少導致的低血壓，減少腦梗死的發生率［21］。煙霧病病人在麻醉誘導時，由于麻醉藥物循環系統抑制的作用，易使病人血管擴張，導致病人低血壓的發生；況且在煙霧病病人中，血管擴張劑的使用極容易發生血流“盜血”現象［22］，即血管擴張劑只在結構正常的血管中起作用，而煙霧狀血管是由病理性的擴張的穿支血管組成，正常結構血管擴張使血流從缺血區域分流，進一步減少缺血區域灌注，從而導致腦梗死的發生。因此我們在術中麻醉管理時，缺血型煙霧病病人血壓維持在術前基礎水平+10 mmHg，出血型煙霧病病人血壓維持在術前基礎水平。Elliott［23］通過Meta分析曾報道出，清晨6點是腦梗死的高發時期，其可能的機制有［24］：（1）血壓的24 h周期節律性波動是致使腦梗死發病的關鍵。夜間因植物神經系統功能狀態引起微循環血管擴張，機體處于低血壓狀態，在此情況下，血壓自動調節功能減退，而清晨24 h周期節律中的生理性血壓升高又可導致自動調節功能的破壞和失代償，致使腦卒中發生。（2）纖溶系統活性、抗凝血酶Ⅲ水平處于低谷值。（3）血液在上午時間段內有凝固傾向，尤其是血小板聚集性增強。（4）清晨時血液達晝夜節律性變化的最黏滯峰值。圍手術期通過有效且合理地補液，擴大血管內容積，可以有效地降低血液的黏滯度，補充體液流失，減少煙霧病病人腦血流重建術后缺血型并發癥的發生率。

煙霧病腦血流重建術后缺血型并發癥的發生率高達5%～20%［4-5］，本研究樣本中，煙霧病腦血流重建術后缺血型并發癥的發生率僅為2.59%，明顯低于國內外水平，其可能原因是圍手術期合理、充分的補液以及嚴格的血壓控制。此外該研究樣本中其他并發癥的發生率符合國內外文獻報道［16］，且無1例發生顱內出血，顱內出血是煙霧病病人腦血流重建術后常見的致死致殘的原因。煙霧病腦血流重建術圍手術期管理還存在許多存在爭議的地方，譬如圍手術期血壓的控制［25-28］，腦血流重建術的手術時機，兩次手術間隔等［29］。因此煙霧病腦血流重建術圍手術期如何合理的，個體化的管理病人，最大限度的減少相關并發癥的發生還有待進一步的研究。

綜上，初步研究結果提示：與國內外研究相比，本中心的煙霧病腦血流重建術后缺血型并發癥的發生率低，未增加其他并發癥的發生率，提示該中心煙霧病圍手術期血流動力學管理可以有效地降低缺血型并發癥的發生率，但還需要接下來進一步的大規模臨床研究。