NO.4sa、4sb組淋巴結陽性率與進展期胃上部癌行脾門淋巴結清掃的相關性

秦龍，羅彬予，田云鴻

作者單位：南充市中心醫院胃腸外科，四川 南充637000

胃癌占全球惡性腫瘤第5位，也是第3大癌癥死亡原因［1］；2015年中國胃癌新發病例約為67.9萬例，死亡病例約為49.8萬例［2］。外科手術作為胃癌綜合治療最主要手段，淋巴結清掃的徹底與否直接關系到進展期胃癌病人的遠期生存，如何能更加安全、徹底地清掃淋巴結已成為胃癌外科治療中的重要議題。多項研究表明，進展期胃上部癌脾門淋巴結（N0.10淋巴結）轉移率約為9.0%～28.3%［3-4］。而國內外許多學者認為對于進展期胃上部癌病人行保留脾臟的脾門淋巴結清掃術對延長病人生存期有積極作用［5-7］。然而，脾門解剖關系復雜，徹底地脾門淋巴清掃難度較大，術中易造成血管出血及脾臟、胰腺損傷等風險。而NO.4sa、NO.4sb組淋巴結作為脾門淋巴結的“前哨淋巴結”，其轉移率是否與脾門淋巴結轉移存在某種關系？基于此，本研究通過回顧分析92例進展期胃上部癌病人NO.4sa、NO.4sb組淋巴結陽性率與脾門淋巴結陽性率關系來探討是否所有進展期胃上部癌病人均需常規行脾門淋巴結清掃術。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2016年12月至2018年12月南充市中心醫院92例行腹腔鏡根治性D2淋巴結清掃術的進展期胃上部癌病人資料。根據國際抗癌聯盟及美國腫瘤聯合會胃癌TNM分期系統（第8版）簡介及解讀［8］進行TNM分期。納入標準：（1）術前經胃鏡取病檢證實為胃上部癌；（2）術前檢查提示無肝臟、肺及腹腔等遠處轉移；無周圍重要臟器直接侵犯；無腹主動脈周圍淋巴結明顯腫大；（3）手術方式為全胃或近端胃大部切除術聯合D2淋巴結清掃術，且術后病理學診斷達到R0切除。排除標準：（1）脾門淋巴結腫大并融合成團；（2）術中探查見腫瘤腹腔種植或遠處轉移；（3）腫瘤局部分期達T4b病人；（4）NO.4sa、NO.4sb組淋巴結及脾門淋巴結未檢出者。本研究病人均簽署知情同意書，并且符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2手術方法所有病人均由同一組醫師按日本胃癌治療指南進行D2淋巴結清掃術［9］。脾門淋巴結清掃參考相關文獻報道［10-11］進行。具體方法：在胰腺上緣尋找脾動脈，沿脾動脈遠端清掃NO.11組淋巴結，并向脾門方向推進。清掃NO.4sb組淋巴結，離斷胃網膜左血管。沿脾臟表面離斷胃短血管并清掃NO.4sa組淋巴結。以胃網膜左動脈斷端為起點，沿脾血管終末支表面的解剖間隙游離，采取胰后入路法進入胰后間隙，清掃胰后間隙淋巴結，直至完全清除NO.10組淋巴結。

1.3淋巴結獲取術后從整塊切除的標本中剪取相應區域的淋巴結及周圍脂肪組織，對各組淋巴結單獨編號，由病理科醫師對淋巴結進行檢驗、診斷。

1.4觀察指標NO.4sa、NO.4sb陽性組所對應的脾門淋巴結陽性率及NO.4sa、NO.4sb陰性組所對應的脾門淋巴結陽性率。

1.5統計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料若呈正態分布，則以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗，否則以中位數（下、上四分位數）［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組病人一般情況兩組病人年齡、性別、體質量指數、腫瘤最大徑、部位及分化程度、pT分期等均差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組行腹腔鏡根治性D2淋巴結清掃術的進展期胃上部癌病人臨床資料的比較

2.2淋巴結清掃情況及脾門淋巴結陽性率兩組總淋巴結清掃數量、脾門淋巴結清掃數量差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組脾門淋巴結陽性率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行腹腔鏡根治性D2淋巴結清掃術的進展期胃上部癌病人淋巴結清掃情況及NO.10陽性率的比較

3 討論

90年代以前，為了使NO.10組淋巴結清掃更加徹底，往往需要聯合脾臟、胰體尾部切除。然而其術后并發癥發生率及病死率明顯增高，且并不能使胃癌病人獲得更長的5年生存率（35.6%比42.2%，P＝0.622）［12］。同時，多項研究表明，聯合脾臟切除的脾門淋巴結清掃術與保留脾臟的清掃術相比，并不改善病人生存期，反而可能增加術后并發癥及病死率［7，13］。日本Nashimoto等［15］研究結果發現，脾門淋巴結陽性的病人聯合脾臟切除術后并沒有提高進展期胃上部癌病人的遠期生存。因此，目前NCCN（美國國立綜合癌癥網絡）指南中也不推薦預防性脾臟切除術［14］。

隨著保留脾臟的脾門淋巴結清掃術研究的深入，該術式受到越來越多國內外專家的青睞。Huang等［6］回顧性分析了2007—2012年收集的548例行腹腔鏡下全胃切除的胃癌病人，采用傾向性評分匹配方法將200例行脾門淋巴結清掃的病人與348例未行脾門淋巴結清掃的病人進行分析，結果發現行脾門淋巴結清掃組3年無瘤生存率顯著高于未清掃組（61.6%比53.7%，P＝0.034）。

雖然越來越多的研究表明對于進展期胃上部癌行保留脾臟的脾門淋巴結清掃術能夠使病人獲益，但仍不能避免對于脾門淋巴結陰性病人過度的脾門淋巴結清掃所帶來的風險，尤其是腹腔鏡技術開展尚不夠成熟的部分醫療中心。因此，如何能夠更加準確地把握脾門淋巴結清掃的指征是值得大家思考的問題。然而，依據脾門淋巴結的回流路線，多數學者認為胃周淋巴結與NO.10組淋巴結的轉移可能存在關聯，但具體哪組淋巴結與脾門淋巴結相關尚存在爭議。Kitagawa Y、Kitajima M［16］研究表明，淋巴結可能存在跳躍式轉移現象，這使得單純依據淋巴回流路線來評估脾門淋巴結的轉移顯得不夠準確，因而這方面有待進一步的深入研究。為此，本研究通過回顧分析92例腹腔鏡進展期胃上部癌D2根治術病人NO.4sa、NO.4sb組淋巴結陽性率與脾門淋巴結陽性率之間關系，發現NO.4sa、NO.4sb組淋巴結陽性時脾門淋巴結陽性檢出率高達20.0%，而當NO.4sa、NO.4sb組淋巴結陰性時脾門淋巴結陽性檢出率卻僅為4.48%，兩者之間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，本研究認為，雖然當NO.4sa、NO.4sb組淋巴結陰性時，仍然存在脾門淋巴結“跳躍式”轉移的現象，但其轉移率極低，是否對病人生存期造成影響有待商榷。

介于NO.10組淋巴結與NO.4sa、NO.4sb組淋巴結的密切聯系，是否可將NO.4sa、NO.4sb視為NO.10組淋巴結的“前哨淋巴結”，其發生轉移，可視為NO.10組淋巴結轉移的高危因素。基于此，根據本研究分析結果思考，術中將NO.4sa、NO.4sb組淋巴結清掃后送冰凍或快速石蠟切片檢查，若證實其為陰性且脾門無肉眼可見腫大淋巴結，則不必常規行脾門淋巴結清掃術，從而降低手術風險、縮短手術時間及減少手術并發癥，尤其是對于高齡、全身情況較差、合并癥較多的病人；若NO.4sa、NO.4sb陽性或NO.4sa、NO.4sb雖為陰性但脾門淋巴結有明顯腫大者，則需行脾門淋巴結清掃術以降低術后復發、轉移風險。本研究期待能夠有多中心、大樣本、前瞻性的研究結果，為是否對所有進展期胃上部癌的病人均需常規清掃脾門淋巴結提供高級別證據，使其可以向著更加精準的方向演變。