疝囊復發種植性黏液腺癌1例報告

楊勇 吳曉陽

黏液腺癌是一種好發于消化道的腫瘤，而疝囊復發種植性黏液腺癌在臨床上十分少見。我科收治1例病人，現報道如下。

1 病例介紹

病人，男性，83歲。因“右側腹股溝區復發難復性包塊20年”于2018年5月2日入院。病人曾于1998年發現右側腹股溝區一腫物，未予特殊重視，近半年病人自覺脹痛不適。查體：發育正常，營養中等，結膜未見明顯黃染；心肺無顯著變化；腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，未觸及包塊；肝、脾肋下未觸及；腸鳴音正常；右側腹股溝區觸及一腫塊，約4 cm×5 cm 大小，質地偏韌，用手可將腫塊稍許回納。病人既往有“右側腹股溝疝”手術史30 年，有“血吸蟲”病史50 年，有“幽門螺桿菌感染史”10 年。無高血壓、DM、家族性腫瘤病史。B超示：右側腹股溝腫塊、腹腔積液。腹部CT 示：右側腹股溝疝（圖1）。術前擬診斷為：右側腹股溝復發疝。病人于2018年5月7日在手術室腰麻下行右側腹股溝疝無張力修補術［1］+右側睪丸切除術。術中見右側腹股溝區疤痕增生明顯，觸及質地偏韌腫塊，局部組織關系不清，遂于恥骨結節處解剖精索，探見疝囊頸位于腹壁下動脈外側，沿精索向內環口分離，分離過程中精索與疝囊致密粘連，無法分離。考慮病人年紀較大且既往手術瘢痕增生，分離疝囊易導致精索血管損傷斷裂而引起睪丸壞死，與家屬溝通后決定切除右側睪丸。離斷精索血管切除右側睪丸后，打開疝囊，見黃色液體流出，考慮腹腔滲出液，疝囊壁厚度約2 cm，中間夾雜著黃白色膠凍樣物質，未見腸管及大網膜，疝囊頸內側壁有粘連增生，較狹窄，但可與腹腔相通。術中考慮黏液瘤腹腔種植可能，保護術野，切除右側睪丸加全部疝囊及疝內容物送病理，探查右下腹腔內臟器，未見異常，用proline 線連續縫合腹膜關閉腹腔，于腹膜前創建間隙，將聚丙烯補片于間隙鋪平，逐層縫合腹壁，病人安返病房。術后6 d，病人恢復良好，無明顯不適出院。術后1 周病理回報：（右側）睪丸及附睪組織萎縮，（疝囊）纖維組織中見轉移性或浸潤性腺癌組織，部分為黏液腺癌。病人再次住院完善檢查，查消化道腫瘤指標稍有增高；行腹部增強CT 示：右下腹腸管糾集伴局部腸管管壁稍增厚，腹部網膜模糊增厚，伴不均勻強化；纖維結腸鏡檢查未發現腫瘤，傷口局部未見種植轉移，建議病人行PET-CT 檢查，病人及家屬拒絕。隨訪8 個月至今無明顯不適表現。

2 討論

圖1 腹部CT

腹股溝疝是臨床中常見的疾病，術前診斷一般較為明確［2］，也是中老年人群的常見病、多發病。隨著我國人口老齡化，此類病人數量會越來越多。有些老年病人會因各種原因長期帶疝生存，若此類病人出現腹腔腫瘤，發生腹腔種植轉移至疝囊，在理論上是可能存在的。黏液腺癌是一種好發于消化道、乳房、肺、卵巢、子宮等部位的腫瘤。黏液腺癌細胞來源于具有多向分化的潛能細胞，由于分化微環境的不同而產生不同的黏液類型［3］。癌細胞內外可見大量的黏液，細胞外黏液可形成大小不等且不規則的“黏糊狀”。黏液腺癌分為單純性黏液腺癌和混合性黏液腺癌，單純性黏液腺癌由于轉移少預后較好，而混合性黏液腺癌預后稍差。對于黏液腺癌的治療一般采用手術切除，如明確發生在消化道、肺、乳腺等部位包膜完整無轉移的黏液腺癌，手術切除是其不二的選擇；對于一些晚期黏液腺癌伴包膜潰破，發生廣泛的腹腔播散和盆腔種植性轉移時，臨床上是否行完全的減瘤術，獲得組織標本進行病理評估腫瘤分級，目前沒有統一標準。有資料表明，對于黏液腺癌伴腹腔大面積轉移，并出現嚴重腹脹、腹水、便秘、食欲減退等癥狀時可行最大程度減瘤術聯合最大區域化療（腹腔熱灌注化療）［4］。針對本病例，筆者經查閱文獻發現黏液腺癌轉移至疝囊的報道目前很少。臨床中對腹股溝疝常規行前入路腹股溝疝手術，通常采用腹膜前間隙填充修補材料的方法，為不造成腹膜局部缺損致腹膜局部張力升高，通常情況下疝囊并不切開，完整分離疝囊后，將其還納回腹腔。但有時發現病人疝囊或疝內容物有異常表現，多數為疝囊反復與周圍組織摩擦刺激造成的粘連增生。也有報道認為應對肉眼所見異常的疝囊行鏡檢，以免將隱匿性轉移癌漏診。本例病人因術中見疝內容物較堅韌，遂行切開探查，結果有陽性發現。此病人行前入路無張力腹股溝疝修補術，術中于腹膜前間隙填充人工修補材料，術后8 個月未見傷口局部有腫瘤種植轉移。但針對腹股溝疝囊內考慮惡性腫瘤時，是否可以填充修補材料，目前臨床上病例較少。若此病例選擇行經腹腹膜前疝修補術（TAPP），可進一步行腹腔探查，尋找腫瘤原發灶。但若行完全腹膜外疝修補（TEP），術中如何處理值得臨床醫生們思考。