每日目標化健康教育在老年家庭營養病人照料者中的應用

陳瑩 黃丹青 孫奕

家庭營養支持是指病情相對平穩且需要長期營養支持治療的病人，在專業營養支持小組的指導下，在家中接受營養支持的方法［1］，分為家庭腸內營養支持（home enteral nutrition，HEN）和家庭腸外營養支持（home parenteral nutrition，HPN）。在中國，家庭營養支持以HEN 為主［2］。然而有調查顯示，照料者不了解HEN相關照護措施以及對相關知識的獲取極為有限，增加了由于操作不當引起腸內營養并發癥的概率，不利于HEN的順利實施［3-4］，故對照料者進行一種簡單易懂并易于執行的教育方式非常重要。每日目標，以表格或清單的形式列出了病人每天預期要達到的目標，使團隊成員更加清晰地知道病人當日目標。我們借鑒每日目標化的形式，對照料者分步驟進行HEN的健康教育和技能訓練，以期達到最佳的健康教育效果，從而正確掌握家庭營養的照護技巧，為老年HEN病人實施安全照護。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016～2017 年在我院神經內科、呼吸科病房出院的需要進行家庭營養支持的67例老年病人為研究對象，其中急性腦卒中41例，PD 17例，吞咽功能障礙9 例。本研究已通過江蘇省省級機關醫院倫理委員會批準，所有病人均使用紐迪希亞公司復爾凱14 號鼻胃管行HEN。納入標準：（1）預計家庭營養支持時間在6 周以上；（2）營養支持在醫院開始，且耐受良好；（3）基礎疾病已相當穩定，生命體征穩定并允許在家庭接受營養支持；（4）家屬有回家進行家庭營養的需求，且家庭環境良好，能保證家庭營養支持的順利完成；（5）病人主要照料者具備小學以上文化，能正常溝通交流，且預期照料病人在1 個月以上；（6）病人或家屬知情并同意參加此項研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤，嚴重心、肺功能不全及其他嚴重的系統并發癥；（2）精神病及嚴重認知障礙者；（3）不配合調查或居住無法隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 分組：根據不平衡指數最小的原則，將病人按照年齡、病變性質、就診時間及吞咽功能缺失程度分為試驗組和對照組，所有病人均有1名照料者照護。

1.2.2 干預措施

1.2.2.1 試驗組：病人入院后第3 天起，由護理組長對其主要照料者開始進行健康教育和技能培訓，共設定了7 d 每日宣教內容，將HEN 相關內容按日進行量化宣教（表1）。同時，對每個條目的宣教內容制作了詳盡具體的宣教模板，以保證照料者接受的教育內容是一致的，做到同質化教育。護理組長根據內容計劃表每天對照料者完成一定量的教育內容，之后在表上簽字。所采取的宣教方式主要是與照料者面對面交談和現場示范操作，在一旁指導照料者實際操作，并結合書面宣教資料、視頻及科室宣傳板報來鞏固知識。照料者對前一天的宣教內容進行復述和演示，如評價結果為未掌握或部分掌握，則當天健康教育內容和目標暫延后，根據照料者的反饋情況不斷對重點內容和薄弱環節反復強化，直至目標完成，之后再繼續當日的健康教育內容和目標。出院當日，由營養?？谱o士按照計劃表中的內容對照料者進行逐項評價。

1.2.2.2 對照組：在病人住院期間給予照料者常規的護理指導，在出院前2 d 由管床護士對照料者進行HEN 相關知識和技能的培訓，包括體位的擺放、喂養的方法、觀察注意事項等。

表1 每日健康教育內容計劃表

1.2.3 觀察指標：管床組長在病人出院后1、2、4、8、12 周進行電話回訪，了解老年HEN 病人營養攝入的情況，解答照料者的問題，詢問營養支持的過程，有無不適和相關并發癥的發生?？剖覂鹊碾S訪電話24 h開通，便于照料者咨詢聯系。病人出院12 周后到醫院進行復診，調查其出現腸內營養并發癥（如腹瀉、嘔吐、堵管、誤吸等）的情況；并對照料者進行量表評估，包括照料者負擔問卷（CBI）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。CBI 總分0 ～96 分，分值越高說明負擔越重；HAMD（17項）得分越高，表示抑郁程度越重。

1.3 統計學方法 使用SPSS 16.0 軟件進行數據分析。計數資料用例數（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征 67 例病人中，試驗組35 例，男18例，女17例，年齡69～91歲，平均（79.26±6.88）歲；對照組32 例，男19 例，女13 例，年齡72～89 歲，平均（77.36±7.13）歲。照料者67例，其中試驗組35例，男11 例，女24 例，年齡59～68 歲，平均（67.04±11.48）歲；對照組32例，男13例，女19例，年齡58～67歲，平均（62.12±9.27）歲。2 組病人在性別、年齡等方面差異無統計學意義（P ＞0.05）。2 組照料者在年齡、性別等方面差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 2 組病人HEN 并發癥發生率比較 試驗組病人并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.01）。見表2。

2.3 2 組照料者干預前后神經心理學評分比較 干預后，試驗組照料者CBI 及HAMD 評分均較對照組及干預前降低，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 2組病人腸內營養支持并發癥發生率的比較（n，%）

表3 2組照料者干預前后神經心理學評分比較（±s，分）

表3 2組照料者干預前后神經心理學評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與干預前比較，△P ＜0.05

組別試驗組（n=35）對照組（n=32）CBI干預前33.56±1.78 36.71±1.02干預后12.36±0.68*△16.03±0.67干預后30.76±1.51*△39.76±1.23 HAMD干預前13.32±0.95 13.79±0.78

3 討論

腦血管病、神經變性病、慢性呼吸道疾病等均有可能導致病人出現吞咽障礙及胃腸道損傷，為了保障病人的營養及健康，營養支持是必要的［5］。隨著老年人群對情感需要的增加，將會有更多的老年人選擇家庭營養支持。而家庭營養支持的順利實施與完成，與其照料者是密不可分的。有研究表明，照料者接受健康教育后會遺忘其中40%～80%的健康信息，且所記住的信息當中有接近一半是錯誤的［6］。本研究借鑒了國外家庭營養管理經驗，并結合國內照料者現狀，選擇出更加適合于照料者接受和理解的健康教育方法。本研究結果提示，對老年HEN 病人的照料者進行每日目標化健康教育和技能培訓，能夠降低老年HEN病人腸內營養并發癥的發生率，且能夠緩解照料者的精神壓力負擔，還能優化利用有限的醫療資源。