射血分數保留型心力衰竭合并2型糖尿病病人的臨床及冠狀動脈造影特點研究

王春朋 白雪 劉雅娟 王其新

心力衰竭（HF）是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環淤血及外周水腫）等。根據LVEF，HF 分為射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）和射血分數中間值的心衰（HFmrEF）［1］。HF的負擔在過去幾年中顯著增加，約有一半的HF繼發于HFpEF。預計隨著人口年齡的增長，HF總負荷的比例會更大［2］。HFpEF是一種臨床較為常見的綜合征，其合并癥包括DM、房顫、高血壓等，共同影響著人們的生活水平，并增加社會負擔。其中DM是HF發生的獨立危險因素［1］。HFpEF與T2DM并存在臨床上常見，對臨床治療和預后有重要影響，本文旨在探討HFpEF合并T2DM病人的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016 年3 月至2017 年2 月青島大學附屬醫院心血管內科住院治療的HFpEF 病人165 例，根據是否合并T2DM 將其分為T2DM-HFpEF組和單純HFpEF 組。T2DM-HFpEF 組共48 例，其中男19 例，女29 例，年齡42～79 歲，平均（66.15±7.53）歲；單純HFpEF 組共117 例，其中男67 例，女50 例，年齡46～78歲，平均（65.77±7.35）歲。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）具有如下癥狀和（或）體征，包括不同程度的呼吸困難、雙下肢水腫、運動耐量下降等。（2）LVEF ≥50%。（3）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）≥125 pg/mL，BNP ≥35 pg/mL，并符合以下至少1條：①左心室肥厚和（或）左心房擴大；②心臟舒張功能不全。排除標準：（1）嚴重瓣膜??；（2）擴張性心肌病；（3）急性冠脈綜合征；（4）嚴重的肝腎功能不全。

1.3 觀察指標 觀察病人臨床表現，包括雙下肢水腫、肺部濕性啰音、運動耐量等體征；收集病人的身高、體質量、年齡、性別、實驗室生化指標、冠狀動脈造影（CAG）結果、心臟超聲等資料。CAG 根據狹窄程度分為4個等級：（1）輕微狹窄：有斑塊，狹窄＜25%；（2）輕度狹窄：有斑塊，狹窄25%～49%；（3）中度狹窄：有斑塊，狹窄50%～69%；（4）重度狹窄：有斑塊，狹窄＞70%。依據病人病變累及主要冠狀動脈支數分為單支病變、雙支病變和三支病變。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件對數據進行分析處理。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布以中位數（四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較 2 組病人在年齡、心率、BMI、血壓、心房顫動、外周水腫、肺部啰音、運動耐量下降方面比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。2組性別、住院天數、NYHA 心功能分級、高血壓及陳舊性心肌梗死比例比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。2.2 實驗室生化指標 2 組WBC、中性粒細胞計數、PLT、RBC、TC、HDL-C、LDL-C、TG、AST、ALT、BNP水平差異均無統計學意義（P ＞0.05）。2組單核細胞計數、Hb水平差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組實驗室生化指標比較

2.3 CAG 結果 2組右冠狀動脈（RCA）狹窄程度差異無統計學意義（P ＞0.05）；2 組前降支（LAD）及回旋支（LCX）狹窄程度比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），見表3。T2DM-HFpEF組中雙支及雙支以上病變者35例（72.92%），單純HFpEF組中雙支及雙支以上病變者56例（47.86%），2組比較，差異有統計學意義（P=0.003）。

表3 2組CAG結果比較（n，%）

2.4 超聲心動圖結果 T2DM-HFpEF 組室間隔及左室后壁厚度均顯著大于單純HFpEF組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2 組左房內徑、左室舒張期內徑、LVEF、右室內徑、右房內徑、升主動脈內徑、肺動脈收縮壓差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

3 討論

HFpEF 是臨床上較為常見的疾病，預后與HFrEF相似［3］，但臨床醫生對HFpEF 的重視程度不高，分析其原因可能與HFpEF病人臨床癥狀不典型、病人日常活動可耐受而未及時就診、臨床醫生對其認識不足等有關。T2DM 是HFpEF 一種常見的共病，在近半數的HFpEF 病人中均存在，其對HFpEF 的發生發展過程起著重要作用［4］。DM 通過激活蛋白激酶C（PKC），減少一氧化氮的生物利用度，增加氧自由基產物生成，加劇血管內皮功能障礙［5］；DM 還可以通過對組織晚期糖基化終產物和（或）慢性微血管冠狀動脈內皮的有害作用影響心肌舒張功能，加速HFpEF 進展［6］。本研究結果顯示，T2DM-HFpEF 組病人平均住院天數較單純HFpEF 組病人長，這與DM 導致病情復雜程度增加、治療難度增加密不可分。2 組病人的CAG 結果對比顯示，T2DM-HFpEF 組的LAD 和LCX 狹窄程度較單純HFpEF組嚴重，且T2DM-HFpEF組中雙支或三支病變病人比例較單純HFpEF組高，而2組的RCA狹窄程度差異無統計學意義。研究發現，DM 病人血糖水平波動幅度與冠狀動脈病變程度緊密相關［7］。DM 病人通過一系列的病理變化導致HFpEF 病人冠狀動脈發生不同程度狹窄。另外，本研究結果顯示，T2DM-HFpEF組合并高血壓、陳舊性心肌梗死、NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ的病人比例高于單純HFpEF 組，而2 組心房顫動病人比例差異無統計學意義。歐洲心臟學會認為合并T2DM 的病人與無T2DM 病人相比，即使射血分數相同，NYHA 分級也會有所差異［8］，這與本研究結果相似。高血壓、冠狀動脈狹窄程度等合并癥為HF 的危險因素，影響病人的臨床分期。隨著冠脈狹窄程度增加以及心肌肥厚等改變，心肌氧供不足，病人運動耐量下降、外周水腫增加等，病人的臨床分期越高，臨床表現越明顯。因此，本研究對臨床醫生評估T2DM-HFpEF 病人的冠狀動脈狹窄程度及臨床分期具有一定的參考意義。

表4 2組超聲心動圖結果比較（±s）

表4 2組超聲心動圖結果比較（±s）

注：與T2DM-HFpEF組比較，*P ＜0.05

單純HFpEF組（n=117）0.93±0.09*1.02±0.13*3.82±0.39 4.67±0.30 62.62±2.80 2.77±0.24 3.46±0.35 2.32±0.20 29.04±8.24項目左室后壁厚度（cm）室間隔厚度（cm）左房內徑（cm）左室舒張期內徑（cm）LVEF（%）右室內徑（cm）右房內徑（cm）升主動脈內徑（cm）肺動脈收縮壓（mmHg）T2DM-HFpEF組（n=48）0.97±0.10 1.09±0.16 3.85±0.41 4.65±0.34 62.37±3.23 2.82±0.21 3.37±0.29 2.27±0.14 27.50±5.74

HFpEF 多以舒張性心功能不全為特點，表現為心臟松弛受損和室壁僵硬度增加［5］，DM 可影響HFpEF 病人心肌損傷進度。馮新星等［9］認為DM 病人高血糖狀態對心肌有毒性作用，可引起左心室重量及室壁厚度增加，導致舒張功能受損，心室壁彈性減弱，這與本研究發現T2DM-HFpEF 組病人的左室后壁及室間隔厚度均大于單純HFpEF 組的結果相似。結合本研究的心臟超聲結果及CAG 結果可見，T2DM 對HFpEF 病人心肌的影響主要在左室以及室間隔，而對冠狀動脈影響主要在LAD 和LCX。有研究表明，DM 可以導致冠狀小動脈基底膜增厚、心肌內微血管病變，以及DM 病人的高血糖狀態可以促進前列腺素的合成，導致冠狀動脈血管收縮，這種小動脈收縮對心室肥厚、血管內皮功能障礙等均有促進作用［5］。心臟超聲和CAG檢查均可使臨床診斷更加明確。

總之，臨床醫生應提高對T2DM-HFpEF 病人的重視，通過了解T2DM-HFpEF 病人冠狀動脈病情的嚴重程度，從而提高對兩疾病共存的認識及重視，并及時有效地給予治療，以防止或延緩HFpEF的進展。