2型糖尿病病人衰弱的相關影響因素分析

侯利莎 鄧傳瑤 彭旭超 趙艷莉 陳齡 岳冀蓉

衰弱是一種常見的老年綜合征，即機體各系統功能失調，抗應激能力減退，不能維持機體相對穩定的狀態。DM 病人中衰弱的患病率較高，研究顯示，衰弱已成為DM大血管與微血管并發癥以外的第三大類并發癥［1］。DM 合并衰弱易導致不良健康結局，如住院、跌倒、失能、認知損害，甚至死亡，且衰弱老年人血糖控制也更加困難，進而使老年人日常生活功能受損、生活質量降低、預期壽命縮短。本研究旨在快速識別DM 衰弱高危人群，探討該人群的相關危險因素并及時予以干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2017 年3～7 月本研究在成都社區累計招募的237 例T2DM 病人進行綜合評估。納入標準：（1）既往確診為T2DM；（2）能夠進行溝通交流，或家屬可以協助完成評估；（3）同意參加本研究。排除標準：（1）目前患有終末期疾?。唬?）有嚴重肝、腎功能不全或急性疾病；（3）失能的病人；（4）合并精神疾?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙等）者；（5）嚴重的聽力、視力障礙及語言交流障礙者；（6）1 型DM 病人。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究采用橫斷面調查法。研究調查開始之前，招募研究員并組建調查小組。調查小組主要由老年醫學專家、護理人員及老年醫學研究生組成。先后兩次對問卷評估員進行培訓以保證評估質量。在參考大量相關研究基礎上，結合中國的具體文化背景、醫療環境及實施的可行性，本研究自行設計調查問卷。該問卷涵蓋病人基本人口學信息、生活習慣、臨床相關資料（DM 病程、降糖藥物使用情況、DM 相關并發癥、其他共存慢性疾病）、身體測量指標（身高、體質量、BMI、握力）、4 m 及6 m 步速指標等條目，還包含相對成熟的老年綜合評估量表（包括營養狀況、日常生活功能評估、生活質量評分、認知功能、抑郁評估）及FRAIL量表。

1.2.1 FRAIL 量表：采用2008 年由國際營養與老年協會提出的FRAIL 量表對受試者進行衰弱評估。量表總分0～5 分，其中0 分表示無衰弱，1～2 分表示衰弱前期，≥3分表示衰弱。

1.2.2 營養狀況評估：采用微營養評估簡表［2］（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）進行營養不良的篩查，總分0～14 分，其中0～7 分表示存在營養不良，8～11 分表示存在營養不良風險，12～14 分表示營養正常。

1.2.3 日常生活功能評估：采用巴氏指數［3］評估病人的日常生活活動能力（activity of daily life，ADL）；采用工具性日常生活活動量表（instrumental activity of daily life，IADL）［4］評估病人的功能性活動能力。ADL 最高分為100 分，得分越高表示日常生活功能越好；IADL 最高分為14 分，得分越高表示活動能力越好。

1.2.4 生活質量評估：采用12 項生活質量評分簡表（12-item Short-Form Health Survey，SF-12）［5］進行生活質量評估，最高分為56 分，得分越高表示生活質量越好。

1.2.5 認知功能：采用簡易認知量表（Mini-cog assessment，Mini-cog）［6］進行認知功能篩查。每答對1個單詞得1 分，畫鐘試驗正確為2 分，錯誤為0 分。0～2分判定為癡呆篩查陽性，3～5 分判定為癡呆篩查陰性。

1.2.6 抑郁評估：采用老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）［7］評估受試者近1個月的抑郁情況?？偡?～15 分，其中0～4 分表示正常，5～8分表示輕度抑郁，9～11 分表示中度抑郁，≥12 分表示重度抑郁。

1.3 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件雙人雙錄入并進行一致性檢驗核查，采用SPSS 22.0 進行統計學分析。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法；正態分布計量資料以均數±標準差表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；偏態分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。采用Logistic 回歸分析T2DM合并衰弱的相關影響因素。P ＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區T2DM 病人的基本情況 本研究共納入237 例T2DM 病人，年齡30～91 歲，平均（61.93±10.38）歲；男139例，女98例；衰弱12例（5.1%），衰弱前期98 例（41.4%），無衰弱127 例（53.6%）?？紤]衰弱病人僅12 例，本研究將衰弱病人與衰弱前期病人合并，與無衰弱人群進行比較。結果顯示，不同衰弱狀態的T2DM 病人在性別、文化程度、睡眠、健康自評、抑郁、營養狀況、生活質量、握力方面差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 社區T2DM病人不同衰弱狀態的基本情況

2.2 DM 病人衰弱相關影響因素的Logistic 回歸分析為進一步探究各因素在校正后對DM衰弱影響的大小，以衰弱狀態作為因變量，定義非衰弱=0，衰弱=1，結合單因素分析結果及臨床中認為有重要意義的因素（性別、年齡、文化水平、吸煙、飲酒、睡眠質量、抑郁評分、營養評分、認知功能）作為自變量，采用二元Logistic回歸進行分析。結果顯示，DM 病人學歷越高（OR=0.36，95%CI：0.14～0.92）、睡眠質量越好（OR=0.37，95%CI：0.17～0.79）、抑郁評分越低（OR=1.25，95%CI：1.08～1.44）、營養狀況越好（OR=0.70，95%CI：0.56～0.87），其衰弱發生的風險越低。

表2 T2DM病人衰弱相關影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究調查結果發現，成都社區T2DM 病人衰弱的患病率為5.1%，衰弱前期患病率為41.4%。關于DM 病人衰弱的患病率，由于研究地點、研究人群的不同，結果存在一定的差異。Perkisas 等［8］所報道的社區DM 病人衰弱的患病率為5%～48%。國內一項研究報道住院老年DM 病人衰弱的患病率為15.1%，衰弱前期的患病率為37.7%［9］。住院DM 病人衰弱發生率較社區高，可能與住院病人病情較重有關。另外，DM 病人衰弱患病率的差異，還可能與衰弱的評估工具不同有關。由于不同的評估工具敏感性和特異性不同，其評估出來的衰弱發生率差異較大。

睡眠障礙是老年人群較為普遍的問題。本研究發現，睡眠質量差、睡眠時間短增加了DM病人衰弱的患病風險，此結果與既往研究結果一致。余靜雅等［10］發表的一篇關于老年睡眠障礙與衰弱的Meta 分析結果顯示，無論男女、社區或住院老人，睡眠障礙均與衰弱相關。在一項睡眠障礙與衰弱、死亡關系的前瞻性隊列研究中，研究者隨訪3.4年，觀察到睡眠質量差的人發生衰弱的可能性更高（OR=1.26，95%CI：1.01～1.58）［11］。睡眠障礙導致衰弱可能的機制是炎癥因子，如IL-6、CRP、TNF-α 分泌增加，垂體-腎上腺軸的過度激活，交感神經興奮，導致夜間生長激素分泌減少，皮質醇等激素分泌增加，肌肉蛋白質合成、分解代謝失衡，肌肉質量下降，從而導致衰弱發生［12］。

抑郁是老年人常見的情緒問題，本研究結果顯示，抑郁情緒也是DM 病人衰弱的危險因素，即GDS-15 得分越高，衰弱患病風險隨之增加。Soysal等［13］的一項系統評價結果顯示，患有抑郁癥的老年人患衰弱的可能性增加（OR = 4.07，95%CI：1.93～8.55）。也有研究發現衰弱前期及衰弱的社區老人，發生抑郁癥狀的風險更高［14］。且抑郁與睡眠障礙常相伴出現，相互影響。李若男等［15］的研究顯示，睡眠質量差的DM 病人更容易合并抑郁。DM 病人的情緒和睡眠是不容忽視的部分，為了能更好地管理DM 及衰弱，對睡眠及情緒的干預應引起高度重視。

另外，本研究結果顯示，營養不良是DM病人衰弱的獨立危險因素，與國內外研究結論一致。呂衛華等［16］在校正了年齡、性別、白蛋白、共病、多重用藥等因素后發現，營養不良可增加衰弱的發生風險。Verlaan等［17］關于社區老年人營養不良與衰弱的Meta 分析結果顯示，在營養不良的老年人中，68%處于衰弱狀態，且營養不良與衰弱患病密切相關。營養不良增加衰弱發生風險可能的機制是：（1）隨著年齡的增加，老年人存在口腔健康問題，如牙齒脫落、口干、牙周疾病等，影響病人的進食和吞咽以及營養的攝入［18］；（2）許多老年病人常有多重用藥的現象，藥物的相互作用可能會引起胃腸道的不適，從而減少食物的攝入，某些降糖藥物同樣有胃腸道反應，使病人食欲下降，體質量減輕；（3）常有老年病人為嚴格控制血糖，陷入控制飲食的誤區，減少進食量及食物種類，導致攝入的蛋白質、營養素不足，引起代謝紊亂及營養不良，并反復發作低血糖，進一步導致衰弱。而衰弱又會加重營養不良，形成惡性循環［19］。因此，營養是維持老年人功能獨立的基石，應常規篩查營養情況，早期及時進行干預。