CA19-9明顯升高的IgG4相關性膽胰疾病1例報告

余樂樂， 熊 芳， 閭 軍

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝病與腫瘤生物治療科， 北京 100069

隨著近年來IgG4相關性疾病 (immunoglobulin G4 related systemic disease，IgG4-RD) 概念的提出，該類疾病以組織中大量 IgG4 陽性漿細胞浸潤、纖維化及閉塞性靜脈炎為主要病理特征，可以累及多種器官或組織[1]。IgG4相關性膽胰疾病主要包括IgG4相關性自身免疫性胰腺炎、IgG4相關性硬化性膽管炎等。部分IgG4相關性膽胰疾病患者可見CA19-9升高，但數值一般不超過500 U/ml，現將本院收治的1例CA19-9明顯升高的IgG4相關性膽胰疾病臨床診治報道如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，因“尿黃、間斷尿黃1年余，加重1個月余。”于2019年7月30日收入本院。患者1年余前出現深黃色尿，就診于當地醫院，查肝功能異常(具體不詳)，予保肝等治療好轉出院，后再次出現尿黃，完善相關檢查，在當地醫院診斷為Ig4相關性膽管炎，未予特殊治療。2019年3月患者查肝功能示：GGT 2322 U/L,ALT 85 U/L,AST 133 U/L,膽紅素正常，開始口服雙環醇、熊去氧膽酸片治療。1個月余前再次發現尿黃，就診于當地醫院，查肝功能示：GGT 2258 U/L,ALT 149 U/L,AST 288 U/L,ALP 736 U/L,TBil 39.2 μmol/L,DBil 22 μmol/L。予保肝治療后，TBil水平升至90 μmol/L。腹部B超示：肝內膽管擴張，肝內實質性占位。本次入院后查體：皮膚鞏膜重度黃染，腹部平坦，無壓痛反跳痛。肝肋緣下未觸及，右上腹部深壓患者覺不適， Murphy征陰性，肝區無明顯叩痛。實驗室檢查示血、尿、便常規未見明顯異常。肝功能: ALT 111.2 U/L，AST 202.8 U/L，TBil 134.8 μmol/L，DBil 93.4 μmol/L。IgG亞類4項(2019-07-31)：lgG1 16 g/L，lgG2 4.28 g/L，lgG3 0.464 g/L，lgG4 13.6 g/L。腫瘤標志物(2019-07-31)：CA 19-9>1000 U/ml。磁共振胰膽管造影(MRCP)+單臟器薄層掃描(2019-07-31)：MRCP示肝內膽管擴張，肝門部膽管狹窄。膽總管寬約6 mm，內未見明顯異常信號改變(圖1a)。上腹部+下腹部+盆腔CT增強掃描(2019-08-02)示：胰腺尾部萎縮，體部飽滿，增強后三期漸進性強化，胰腺周圍包膜增厚，呈臘腸樣改變(圖1b～d)。檢查所見：(1)IgG4相關性膽管炎，提示自身免疫性胰腺炎，建議治療后復查；(2)膽囊結石，膽囊炎；(3)脾靜脈血栓；(4)前列腺鈣化；(5)動脈硬化。初步診斷：Ig4相關性膽胰疾病。

注：a，MRCP檢查結果； b～d，腹部增強CT檢查結果。

患者入院后完善相關檢查，考慮IgG4相關性膽胰疾病，經肝病免疫科會診，2019年8月8日-20日予甲強龍40 mg靜脈滴注治療，1次/d。21日改為醋酸甲潑尼龍片40 mg 口服，1次/d，同時予保肝、抑酸、補鈣等治療?；颊唿S疸及IgG4水平明顯下降，9月19日改為醋酸甲潑尼龍劑量調整為35 mg 口服，1次/d。后醋酸甲潑尼龍規律減量，現20 mg 口服,1次/d。

患者予以激素治療，輔以保肝抑酸對癥治療后，于8月19日復查肝功能提示ALT、AST均降至正常，膽紅素較前下降，于9月5日復查肝功能基本降至正常。8月21日復查lgG4降至6.7 g/L，并連續隨訪lgG4水平均保持正常。值得注意的是，本例患者腫瘤標志物CA19-9水平明顯升高，7月31日測腫瘤標志物提示CA19-9>1000 U/ml，經保肝、抑酸對癥治療及靜脈應用激素后2周，于8月21日復查CA19-9已降至546.6 U/ml?；颊叱鲈汉蟪掷m口服激素治療，11月15日復查CA19-9為89.97 U/ml。12月16日復查CA19-9為29.97 U/ml，恢復正常?；颊吣壳耙话闱闆r可，肝功能檢查提示轉氨酶/膽紅素正常，CA19-9水平正常，lgG4水平正常。

2 討論

IgG4-RD是一種新發現的累及多系統的纖維炎癥性病變，可累及幾乎所有器官，最常見的部位包括涎腺、胰腺、膽道及甲狀腺，各個器官病變可同時或相繼出現，在我國以胰腺、涎腺及膽道病變為主，且多存在多器官受累。IgG4-RD在膽胰系統的常見表現為IgG4相關硬化性膽管炎、IgG4相關自身免疫性胰腺炎[1-2]。IgG4相關硬化性膽管炎臨床常表現為梗阻性黃疸，輔助檢查可見膽管占位性病變，表現為肝內外膽管和周圍組織瘤塊樣增生、膽道狹窄等。IgG4相關自身免疫性胰腺炎是一種慢性胰腺炎，臨床多表現為無痛性梗阻性黃疽、乏力及體質量減輕，典型影像學 CT 或 MRI 檢查可見胰腺彌漫性腫大伴延遲強化，有時可出現胰周低密度環，膽道造影示長段主胰管不規則狹窄，不伴有遠端擴張[3]。而IgG4相關性膽胰疾病發病機制尚未完全闡明，且發病率低，與胰腺癌、膽管癌、原發性硬化性膽管炎等疾病影像學特征十分相似，導致臨床工作中誤診誤治時有發生。

目前，IgG4-RD推薦的治療劑量為潑尼松0.6mg-1·kg-1·d-1，維持2～4周，每周減量5 mg，繼而減量至5 mg/d維持3～6個月，小劑量(2.5～5 mg/d) 維持。本例患者靜脈輸注40 mg甲強龍2周后改為口服醋酸甲潑尼龍片，維持1個月后調整劑量為35 mg。隨訪繼續監測血清 IgG4水平、生物化學、影像學及臨床表現，激素治療的效果及疾病的復發。

血清中的腫瘤標志物CA19-9屬于胃腸道腫瘤相關抗原，其升高多見于消化道腫瘤，有助于胰腺癌、大腸及直腸癌的診斷。除上述腫瘤外，在膽管結石、膽管炎等良性疾病中亦可見CA19-9升高[4]。IgG4相關硬化性膽管炎患者中多合并CA19-9升高，但一般定量數值不超過500 U/ml[5]，本例患者CA19-9明顯升高，超過檢測值上限(>1000 U/ml)，且數值水平隨應用激素治療后明顯下降。

綜上，本例CA19-9水平明顯升高的IgG4 相關性膽胰疾病患者，經過激素治療明顯有效。患者CA19-9水平明顯升高，需高度懷疑膽管癌和胰腺癌的可能，然本例患者病情是一個慢性進展的過程，同時合并自身免疫性胰腺炎的影像學表現，這種情況需考慮到IgG4-RD, 同時患者對激素治療的有效性也支持IgG4-RD的診斷。因此臨床醫師應加強對IgG4-RD的認識，即使CA19-9水平明顯升高的梗阻性黃疸患者，如果存在無法解釋的胰腺疾病，需提高對IgG4-RD的懷疑，同樣需考慮到IgG4 相關性膽胰疾病的診斷，避免漏診誤診。