不同心室率控制方案在冠心病伴心力衰竭合并心房顫動患者治療中的臨床價值

董楠 張建軍 劉艾紅

(1.陜西省康復醫院心肺康復科,陜西 西安 710065；2.志丹縣人民醫院心內科,陜西 延安 717500)

冠心病是老年人群常見的心血管疾病[1],對于冠心病伴心力衰竭合并心房顫動患者控制心室率至關重要[2-3],臨床治療冠心病伴心力衰竭合并心房顫動常以心室率控制方案提升冠心病心衰合并房顫預后為主。本方案采用高心室率和低心室率心室率控制方案治療冠心病伴心力衰竭合并心房顫動,觀察兩種方案的臨床價值及應用效果,以期為臨床治療該病提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年2月至2018年8月我院收治的冠心病伴心力衰竭合并心房顫動患者80例作為研究對象,按照就診順序編號隨機分為方案1組和方案2組,每組40例。方案1組采用高心室率控制方案,方案2組采用低心室率控制方案,方案1組患者中男27例,女13例；年齡57～75歲,平均年齡(68.47±6.93)歲,NYHA心功能分級：NYHA Ⅱ級21例,NYHAⅢ級19例。方案2組患者中男28例,女12例；年齡55～75歲,平均年齡(68.39±6.87)歲,NYHA心功能分級：NYHA II級20例,NYHAIII級20例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入、排除標準見相關文獻[4-5]。

1.2治療方法 兩組患者均予以冠心病常規治療,采用心室率控制藥物美托洛爾聯合胺碘酮控制心室率。隨訪觀察12個月。方案1組患者心室率控制在80～100 次/min：入組時心室率<80 次/mm者,采用美托洛爾緩釋片提升心室率,每周測定一次心室率,根據患者的靜息心室率和目標心室率合理調整美托洛爾用量,美托洛爾用量超過最高上限190 mg/d,心室率仍然不能到達80～100 次/min者,采用胺碘酮調節,用量范圍在200～600 mg/d,每周檢測一次心率,根據心室率情況調整用藥劑量至心室率在80～100 次/min,之后每隔4周檢測一次心室率并根據患者情況進行用藥調整。方案2組患者心室率控制在60 次/min～ 80次/min。使用藥物及其用量和心室率檢測頻次同方案1組。

1.3觀察指標 比較兩組入組時和入組12個月的心功能指標(NT-proBNP、 LVDD、LVED、LVEF),入組后1個月、入組后12個月內心絞痛發作次數及持續時間,入組時、入組后第3月、第6月、第12月的Holter監測心率。

2 結 果

2.1兩組入組時和入組12個月的心功能相關指標比較 兩組入組時NT-proBNP、LVDD、LVED、LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05),入組12個月后,兩組患者NT-proBNP、LVED均較入組時下降,且方案1組低于方案2組差異有統計學意義(P<0.05);LVDD、LVEF與入組時比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者入組前后心功能相關指標比較

注：與入組時比較,*P<0.05；與方案1組比較,#P<0.05。

2.2兩組入組后第3月、第6月、第12月Holter心率比較 兩組患者入組時Holter平均心率比較差異無統計學意義(P>0.05),入組后第3個月、6個月、12個月,兩組患者Holter均較入組時下降,且方案1組患者Holter平均心率均低于方案2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組入組時、入組后第3月、第6月、第12月Holter心率比較

注：與入組時比較,*P<0.05；與方案1組比較,#P<0.05。

2.3兩組入組后1個月、入組后12個月內心絞痛發作情況比較 兩組患者入組后1個月內發生心絞痛次數及持續時間比較差異無統計學意義(P>0.05),入組第12個月,方案1組患者發生心絞痛次數及持續時間均低于方案2組患者差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者入組1個月、入組后12個月內心絞痛發作情況比較

注：與方案1組比較,*P<0.05。

3 討 論

冠心病心衰合并房顫是臨床高危疾病,心力衰竭和心房顫動互為危險因素,當冠心病合并心力衰竭和心房顫動時,其死亡率顯著上升。心力衰竭增加了心房壓,刺瀲交感神經,心房間質出現纖維化,促使心房顫動發作,心房的收縮功能基本喪失,心室率加快,冠脈血流受損,致使心室無法充盈,進一步加重心力衰竭[6-7],心房顫動同時能增加發生心律失常性心肌病的風險。心室率過快是導致諸多心血管疾病的獨立危險因素己為臨床所公認。

臨床研究顯示,靜息心室率每分組增加10次,發現心衰的風險則增加11%[8-9]。控制心室率在冠心病的治療中占據重要位置。2013年的ESC《穩定性冠心病指南》中推薦,將心室率控制在60 次/min,但臨床醫師實際工作中發現,部分患者對較低的心室率耐受性差,尤其是在心功能較差合并心房顫動的患者中,患者的心室率較慢則其交感神經不興奮,心肌耗氧量下降,每分鐘心博出量也降低,甚至發生心力衰竭[11]。因此,合理控制心房顫動合并心功能不全患者的心室率是冠心病患者治療時需重點關注的問題。據研究[12]顯示,對于心房顫動患者來說,是否嚴格控制心室率在60～80次/min范圍,對患者的心血管不良事件發生率和生活質量并未產生很大的影響,相反放松對心室率的控制, 在一定范圍內范圍降低了心房顫動患者的住院率。基于此,歐洲指南2010年將于干心房顫動患者起始心室率控制目標推薦為靜息心室率<110 次/min作為Ⅱ a類適應證[13]。說明對于冠心病心力衰竭合并心房顫動患者來說,尋找適合其心室率的控制目標具有更重要的臨床價值[14]。本方案采用60～80 次/min和80～100 次/min兩種心室率控制方案對冠心病心衰合并房顫患者進行治療,結果顯示,高心室率控制患者治療后的NT-proBNP、LVED較治療前下降的幅度高于低心室率控制的患者。NT-proBNP、LVED為體現心臟功能的重要指標,NT-proBNP、LVED降低反應了心功能的提升。Holter平均心率作為心律失常的重要衡量指標,高心室率控制組患者的Holter平均心率下降幅度較低心室率患者高。進一步反應了高心室率水平控制治療對冠心病心力衰竭合并心房顫動患者病情的改善效果更優。在心絞痛的發作次數和持續時間上,高心室率水平控制組患者也明顯少于低心室率水平控制組患者。綜合整個研究結果,對于冠心病心力衰竭合并心房顫動患者來說,采用藥物將患者心室率控制在較高的水平,利于患者心功能的恢復,降低患者病情嚴重程度[15]。

綜上所述,高心室率控制方案在一定程度上提升了冠心病心力衰竭合并心房顫動患者的心臟功能,緩解了心絞痛的發生,具有較高的臨床價值。