中藥霧化在慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭中的應用

崔金玲 盧麗珠 荊慧娟 賀麗平 陳思依

（廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種持續存在呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征的慢性肺部炎癥性疾病，氣流受限不可逆[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD的重要發展階段。AECOPD患者氣促、咳嗽、咯痰等超出日常變異范圍，需要改變治療方案[2]。據調查，2012年全球范圍內超過300萬人死于COPD，高居死因第4位，2020年將上升至第3位[3]。在我國，COPD患病率為8.2%，2013年約91萬人死于COPD，占全部死因的11%，占全球COPD死亡人數的31.1%[4]。AECOPD頻繁發作不僅可以導致患者的肺功能進行性下降、呼吸肌疲勞，甚至病情加重，影響患者的生活，增加醫療負擔，而且可以增加患者的死亡率。據統計，COPD患者發生超過急性加重的死亡風險是未發生加重患者的4倍[5]，AECOPD患者住院期間死亡率高達4.6%～11%，出院后5年死亡率高達30%[6]。因此積極干預AECOPD對減少再住院率、死亡率和改善肺功能具有重要的意義。AECOPD屬于中醫學“喘證”“肺脹”等范疇，其急性期病機總屬于痰熱壅肺。中醫藥治療AECOPD具有多靶點、多途徑等優點，中藥霧化吸入在呼吸疾病患者中的運用越來越廣泛，具有良好的效果。廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院）將中藥霧化應用于治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得了良好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合AECOPD的診斷標準[7]；符合痰熱壅肺的診斷標準[8]；符合有創機械通氣指征；急性發作≤7 d；年齡40～80歲；對本研究知情同意，且簽署知情同意書；研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：不可耐受機械通氣者；合并惡性腫瘤和自身免疫性疾病者；合并嚴重心、肝、腎功能不全和血液系統疾病者；合并嚴重肺動脈高壓、肺栓塞、血氣胸、哮喘、間質性肺疾病、肺纖維化者；精神障礙者；近期使用免疫抑制者。

1.2 臨床資料 采用回顧性研究方法，納入2015年1月至2015年12月廣州中醫藥大學第二附屬醫院（廣東省中醫院）收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者共106名，隨機分為對照組與霧化組各53例。對照組男性38例，女性15例；年齡53～73歲，平均（61.85±13.24）歲；病程2～16年，平均（12.75±3.16）年；急性加重1～5 d，平均（3.12±0.46）d；肺功能分級，Ⅱ級11例，Ⅲ級24例，Ⅳ級18例。霧化組男性40例，女性13例；年齡56～75歲，平均（63.15±10.26）歲；病程4～20年，平均（13.35±2.19）年；急性加重1～4 d，平均（2.87±0.31）d；肺功能分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級20例，Ⅳ級21例。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規治療和護理，常規治療包括經口氣管插管接呼吸機行通氣治療[模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通光（PSV）+呼氣末延壓（PEEP），動態調整呼吸機參數，直至完全脫機，改為經鼻導管吸氧]、抗感染治療、解痙平喘、化痰、維持水/電解質平衡、腸內營養等。常規護理包括氣管插管護理、口腔護理、飲食護理、病情護理、心理護理、保持呼吸道通暢、呼吸功能鍛煉、生命體征監測等。霧化組在對照組常規治療的基礎上加用中藥霧化治療。藥物組成：瓜蔞15 g，法半夏15 g，苦杏仁15 g，浙貝母10 g，梔子10 g，白頭翁10 g，桑白皮15 g，橘紅10 g，黃芩10 g，麥冬 15 g，魚腥草20 g，冬瓜仁15 g，甘草6 g。將上述中藥飲片加水500 mL浸泡30 min后煎煮2次，每次30 min，沉淀1 h，過濾3次，無菌提取濃縮藥液，每次取20 mL藥液放入霧化器，每次霧化20 min，每日2次。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分[9]：主癥和次癥按照無、輕、中、重分別計為0、2、4、6和0、1、2、3分。2）機械通氣指標：有創通氣時間、總機械通氣時間、脫機成功率。3）住院時間：ICU住院時間、總住院時間。4）其他：呼吸機相關性肺炎發生率、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分。5）實驗室指標：動脈血氣指標[二氧化碳分壓（PaCO2）、pH、氧分壓（PaO2）]。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]擬定。臨床控制：癥狀、陽性體征基本消失，評分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候評分≥70%，＜95%。有效：癥狀、體征減輕，證候評分減少≥30%，＜70%。無效：未達到上述標準。

1.6 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療14 d后，霧化組的總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后中醫證候積分、APACHEⅡ評分的比較 見表2。治療14 d后，兩組的中醫證候積分、APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且霧化組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組治療前后中醫證候積分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別霧化組（n=53）對照組（n=53）時間治療前治療后治療前治療后中醫證候積分23.18±5.67 9.34±2.14*△24.36±6.24 13.58±3.45*APACHEⅡ評分25.12±5.48 9.16±1.67*△26.75±7.92 12.32±3.24*

2.3 兩組有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間的比較 見表3。霧化組有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間的比較（±s）

表3 兩組有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間的比較（±s）

組 別n 有創通氣時間（h） 總機械通氣時間（h）ICU住院時間（d）總住院時間（d）53 53霧化組對照組223.24±46.85△276.84±64.83 292.46±58.23△346.29±73.15 15.62±3.24△18.97±4.15 23.15±4.51△27.36±5.27

2.4 兩組14 d脫機成功率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率的比較 對照組14 d成功脫機40例，脫機成功率為75.47%，霧化組成功脫機47例，脫機成功率為88.68%，霧化組14 d成功脫機率顯著高于對照組（P＜0.05）；霧化組VAP發生率為9.43%（5/53），顯著低于對照組的20.75%（11/53）（P＜0.05）。

2.5 兩組治療前后血氣指標比較 見表4。治療14 d后，兩組的PaCO2均較治療前降低，PaO2均較治療前升高，且霧化組改善程度優于對照組（均P＜0.05）。兩組治療后pH均無明顯改善（P＞0.05）。

表4 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

表4 兩組治療前后血氣指標比較（±s）

組別時間PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）pH治療前治療后治療前治療后霧化組（n=53）對照組（n=53）81.94±6.75 51.13±3.81*△79.47±8.53 57.31±4.27*53.34±6.23 83.36±7.28*△54.2±5.68 76.84±7.12*7.40±0.51 7.46±0.34 7.36±0.39 7.42±0.48

3 討論

AECOPD氣流受限不完全可逆，主要表現為咳嗽、咯痰、氣促等癥狀，嚴重影響患者的生活和預后，增加社會經濟負擔，是COPD患者致死的最主要原因。肺部感染是COPD患者急性加重的主要原因。AECOPD常常合并呼吸衰竭，機械通氣是有效的搶救措施，可以提供生命支持，并為治療爭取時間，但是存在VAP和呼吸機相關肺損傷等并發癥[10]。糖皮質激素可以減輕炎癥和癥狀，但是長期大劑量使用可引起代謝紊亂、免疫失調等嚴重并發癥[11]。支氣管舒張劑可以舒張支氣管，緩解氣道痙攣，但是未能從根本上解決問題。因此，探索一種綜合有效安全的治療手段成為臨床關注的重點。APACHEⅡ評分是危重癥患者病情和預后評價最常用的方法，對AECOPD患者的預后具有較高的評價價值[12]，APACHEⅡ評分與患者預后呈正比，評分越高，患者病情越重，預后越差。AECOPD最常見的原因是支氣管細菌感染。研究表明，AECOPD細菌陽性率為69.6%，而穩定期為48.2%，提示急性期氣管內細菌負荷增加[13]。氣管內細菌可以激活機體非特異性免疫反應、T淋巴細胞、中性粒細胞等，進而產生大量炎癥介質，產生炎癥瀑布級聯反應，造成肺損傷，加重呼吸衰竭。血氣可以反映患者呼吸功能，PaO2反映患者的氧合能力，其水平在一定范圍內越高，提示患者的氧合能力越好。PaCO2水平越高，提示患者存在二氧化碳潴留，預后越差[14-15]。

中醫學無AECOPD之病名，根據其臨床表現，可歸屬于中醫學“喘證”“肺脹”等范疇[16-17]。本病病機為痰熱壅肺，治療以清熱化痰，宣肺平喘為主。本研究方藥中瓜蔞清熱化痰、利氣寬胸，法半夏燥濕化痰、降逆下氣，苦杏仁止咳平喘，浙貝母清熱化痰、止咳平喘，梔子瀉火除煩、清熱利濕，白頭翁清熱解毒，桑白皮瀉肺平喘，橘紅理氣寬中、燥濕化痰，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，魚腥草清熱解毒，冬瓜仁潤肺化痰，麥冬滋陰潤燥，甘草調和諸藥。肺與大腸相表里，苦杏仁、冬瓜仁、瓜蔞可潤腸通便，使腑氣通，肺氣得以肅降。諸藥合用，共奏清熱化痰、宣肺平喘之功效。本觀察將AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者106例隨機分為對照組和霧化組，對照組給予常規治療，霧化組在對照組常規治療的基礎上給予中藥霧化吸入治療。結果發現，霧化組總有效率明顯高于對照組；兩組治療后的中醫證候評分、APACHEⅡ評分均較治療前降低，霧化組顯著低于對照組；霧化組有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間、脫機成功率、VAP發生率均顯著低于對照組；兩組PaCO2均較治療前降低，且霧化組低于對照組，PaO2均較治療前升高，且霧化組高于對照組。

綜上所述，中藥霧化治療AECOPD伴呼吸衰竭可以改善血氣指標，提高臨床療效，減少并發癥。