化瘀定痛液降低膝關節以下骨折血栓與出血風險的臨床研究?

朱旭日 徐 鋒 蔣 銘 張 強 吳曉峰

（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇 昆山 215300）

目前，臨床對深靜脈血栓的風險認識已經提高，骨科患者手術前后預防深靜脈血栓已經成為常態[1]，指南上推薦髖、膝關節置換術后靜脈血栓預防策略從很大程度上降低了血栓風險，但對于膝關節以下的骨折損傷是否需要進行靜脈血栓預防目前仍有爭議，診療指南對此并沒有明確的規定[2]。臨床中觀察到對膝關節以下骨折的患者進行早期預防血栓形成還是會顯著增加出血量。中醫藥是中華民族的偉大寶庫，不少中藥既有化瘀又有止血的功效。起源于昆山的閔氏傷科在吳門醫派的骨傷學界中獨樹一幟[3]，約有200年歷史，歷經5代傳承，現為江蘇省非物質文化遺產。閔氏傷科在治療骨傷病方面具有獨特的方法，主要有祖傳治傷絕技和秘方傷膏藥方，對初、中、后期的跌打損傷、骨折脫臼、扭腰傷筋均療效顯著[4]。化瘀定痛液為筆者所在醫院內部協定用藥。它是在閔氏傷科歷代醫案用藥基礎上的集體經驗結晶，該方由多味中草藥配伍而成，對減輕骨折早期患者患處腫痛取得了滿意的療效。為發揮中醫藥在預防骨折患者發生下肢深靜脈血栓形成的同時降低出血風險的特色，筆者運用隨機對照的前瞻性方案觀察膝關節以下骨折口服閔氏化瘀定痛液治療的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準：參照《骨與關節損傷》[5]中關于膝關節以下骨折的診斷標準。中醫診斷標準：參照《中醫骨傷科學》[6]中對下膝關節以下骨折的辨證分型。納入標準：符合上述中西醫診斷標準；年齡18～70歲；中醫證型均為氣滯血瘀證；無手術禁忌證；經醫院倫理委員會批準；患者均知情同意。排除標準：合并腎肝心腦等系統疾病者；合并神經、血管損傷者；病理性骨折患者；有出血及凝血障礙病史，近期服用過止血或抗凝類藥物者；病情危重難以對藥物的有效性和安全性作確切評價者；入院后患側肢體血管彩超檢查發現已有深靜脈血栓形成的。

1.2 臨床資料 選取2018年11月至2019年9月昆山市中醫醫院診治的膝關節以下骨折進行手術治療的患者60例，采用隨機數字表法分為中藥組與對照組各30例。中藥組男性14例，女性16例；年齡平均（47.50±4.20）歲；脛腓骨骨折13例，踝部骨折17例。對照組男性12例，女性18例；年齡平均為（45.30±3.80）歲；脛腓骨骨折11例，踝部骨折19例。兩組年齡、性別、骨折類型等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予低分子肝素鈉40 mg皮下注射，每日1次。中藥組口服閔氏化瘀定痛液，組成：丹參12 g，當歸24 g，白術10 g，赤芍10 g，木通5 g，牡丹皮15g，紅花15 g，桃仁10 g，青皮10 g，穿山甲20 g，牡蠣8 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，制甘草8 g，澤瀉10 g。每日1劑，早晚分服。由昆山市中醫醫院藥房統一進貨，并由制劑中心統一制成。均從入院第1日開始使用，術前24 h停用，術后12 h繼續使用，至術后14 d結束。

1.4 觀察指標 1）VAS評分；2）凝血功能：凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），D-二聚體水平（D-D），分別記錄分析患者骨折第1日、第7日，術后第1日、第7日、第14日觀察指標；3）術后第14日彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓結果；4）出血量（mL）=術中出血量+引流量。

1.5 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內比較行配對t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間段疼痛VAS評分比較 見表1。骨折第1日兩組VAS評分差別不大（P＞0.05）。骨折第7日，術后第7日、第14日，兩組VAS評分均較骨折第1日改善（均P＜0.05）；骨折第7日，術后第7日、第14日中藥組疼痛改善程度均優于對照組（均P＜0.05）。術后第1日兩組間疼痛評分比較，差別不大（P＞0.05）。

表1 兩組不同時間段VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時間段VAS評分比較（分，±s）

與本組骨折第1日比較，?P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組 別n 骨折第1日 骨折第7日 術后第1日 術后第7日 術后第14日中藥組對照組30 30 6.77±1.54 6.82±1.31 2.65±1.30*△4.87±1.32*6.65±1.40 8.54±1.62 3.81±1.62*△5.32±1.04*1.68±0.74*△3.83±2.32*

2.2 兩組不同時間段凝血功能指標比較 見表2。骨折第1日兩組PT、APTT、D-D比較差別均不大（均P＞0.05）。骨折第7日，術后第1日、第7日、第14日對照組PT及APTT均較中藥組時間明顯延長（均P＜0.05）。兩組D-D在骨折第7日，術后第7日、第14日，均較骨折第1日均降低（均P＜0.05）；但中藥組D-D與對照組比較，差別不大（均P＞0.05）。

表2 兩組不同時間段凝血功能指標比較（±s）

表2 兩組不同時間段凝血功能指標比較（±s）

組別中藥組（n=30）對照組（n=30）時間骨折第1日骨折第7日術后第1日術后第7日術后第14日骨折第1日骨折第7日術后第1日術后第7日術后第14日PT（s）12.33±0.21 12.14±0.65△13.54±0.78△11.87±0.34△10.56±1.39△11.78±0.48 12.83±0.77 15.14±0.53 13.83±0.56 12.14±0.63 APTT（s）34.56±4.38 29.78±4.43△26.45±0.47△23.89±0.42△17.86±1.34△34.23±1.74 33.82±2.16 30.32±0.55 28.92±1.21 25.73±1.11 D-D（mg/L）6.69±2.32 3.23±1.12*8.54±2.11 4.72±1.23*1.61±0.82*6.79±1.27 3.34±0.44*8.22±1.06 5.31±1.80*1.87±0.14*

2.3 兩組出血量比較 見表3。中藥組出血量低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組出血量比較（mL，±s）

表3 兩組出血量比較（mL，±s）

與對照組比較，△P＜0.05

組別中藥組對照組n 30 30出血量187.32±33.34△288.76±23.78

2.4 兩組術后第14日超聲檢查下肢深靜脈血栓情況比較 中藥組1例小腿肌間靜脈血栓形成，對照組未發現，差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

目前，臨床對深靜脈血栓的風險認識已經提高，骨科患者手術前后預防深靜脈血栓已經成為常態[1]，指南上推薦的髖、膝關節置換術后靜脈血栓預防策略從很大程度上降低了血栓風險，但對于膝關節以下的骨折損傷是否需要進行靜脈血栓預防目前仍有爭議，診療指南對此并沒有明確的規定[2]。研究發現，對膝關節以下骨折的患者進行早期預防血栓形成還是會顯著增加出血量[3，7]。

閔氏傷科在治療骨折初期時，重視氣血為重、以氣行血，注重筋骨并重、以筋為先，擅長循經用藥，強調急則治其標、緩則治其本[8]。“補氣以活血生血，理氣以破結散瘀”是閔氏傷科治療骨折初期的理論精髓，在治療骨傷病時注重氣血同調，但又以氣為重[9]。以補氣、行氣藥物為君藥，方中多用活血化瘀藥如桃仁、紅花、乳香、沒藥等具有行氣破氣作用的青皮、山甲、枳實等治療。閔氏傷科注重“筋骨并重，以筋為先”肝在體為筋而藏血，肝血足則筋柔，肝主疏泄，肝氣條達則筋氣舒暢，用藥多以當歸、丹參、牡丹皮疏肝氣補肝血[10]。腎主骨生髓，骨為髓府，髓養骨，腎氣充而骨實，反之骨傷則內動于腎，肝血旺，則腎精充，是為筋骨并重[11]。對于骨折初期瘀痛為重，閔氏傷科強調急則治其標，治療上應以活血化瘀、消腫止痛為大法，多投以桃仁、紅花、乳香、沒藥、青皮、山甲等活血化瘀之品；患肢腫脹明顯者，加用化濕滲濕之品，如蒼術、白術、薏苡仁、澤瀉等。

本研究中口服化瘀定痛液治療后患者疼痛得到了較大程度的改善，方中乳香、沒藥配伍澤瀉，共奏瀉熱散結消腫之功。其中乳香提取物乳香酸類化合物還能阻斷前列腺素-2的合成，既能降低炎癥反應，也可以提高患者痛閾，緩解疼痛[12]。APTT代表的是內源性凝血系統情況，PT代表的是外源性凝血系統情況。中藥組手術前后PT和APTT時間及出血量均低于對照組，表明中藥組的出血風險低于對照組，閔氏化瘀定痛液不僅有活血止痛之功，亦有化瘀止血之效。

D-D是由交聯纖維蛋白經過纖溶酶作用后產生的一種特異性的降解產物，其水平的增高常常反映出繼發的纖溶能力的增強[13]。D-D是目前臨床檢測術后血栓形成風險的常用指標，常用于臨床DVT可能性的排除，并一定程度表明了DVT形成的風險[14]。手術前后不同時間段中藥組D-D與LMWH并無明顯差異，表明閔氏化瘀定痛液一定程度上可以降低血栓形成風險。近年來研究表明丹參、當歸、赤芍夠通過抗氧化作用保護血管內皮細胞，降低血栓形成風險[15]。紅花、桃仁、青皮有抑制內皮素分泌的作用，使血管內皮功能恢復正常[16]。乳香、沒藥促進內皮細胞生成前列環素，前列環素是較強的內源性血小板聚集抑制劑，從而抑制血小板聚集，避免血栓形成[17-18]。

本研究中口服閔氏化瘀定痛液降低了膝關節以下骨折患者的出血風險，但有1例患者出現小腿肌間血栓，可能由于樣本量較小的原因，與低分子肝素組比較無統計學意義上的差異，有待后期樣本量的增加以明確口服閔氏化瘀定痛液對預防血栓形成的臨床療效。