單純針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的Meta分析?

徐毅高 周紅海 陳龍豪 楊 欽 黃昭志 鐘 仲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤(pán)突出癥是由于退行性病變或在外力作用下，腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出或周?chē)浗M織肥厚增生等壓迫神經(jīng)根，而導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)支配的腰腿部感覺(jué)異常或疼痛[1]。針刀松解術(shù)可以通過(guò)剝離、松解病變軟組織的粘連、攣縮、疤痕，調(diào)整力學(xué)結(jié)構(gòu)變化，恢復(fù)軟組織的動(dòng)態(tài)平衡和生物力學(xué)平衡，解除神經(jīng)根的壓迫和刺激，獲得良好效果[2]，尤其適合椎間盤(pán)局部周?chē)M織粘連致密患者[3]。為最大程度證明針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的高效性，盡可能排除干擾療效因素，故本文篩選出單純運(yùn)用針刀與其他療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的文獻(xiàn)進(jìn)行Mate分析，旨在對(duì)單純針刀療法與其他方法治療腰椎間盤(pán)突出癥的有效性做出客觀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床針刀的廣泛應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（q-RCT）或僅提及隨機(jī)字樣的單純針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床對(duì)照試驗(yàn)，語(yǔ)種為中文。研究對(duì)象的年齡、性別、病程以及患者來(lái)源不限；診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《腰椎間盤(pán)突出癥》[5]及《臨床診療指南·骨科分冊(cè)》[6]中有關(guān)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一即可。干預(yù)措施治療組為單純針刀治療；對(duì)照組為不包含針刀的其他療法，可包括針刺、灸法、中藥、手法、穴位注射、牽引或聯(lián)合治療等傳統(tǒng)保守治療方法，可單一使用或多種方法同時(shí)治療。結(jié)局指標(biāo)為總有效率=（痊愈+顯效+有效）/患者總例數(shù)×100%。療效評(píng)定采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)：有效、顯著改善、改善、無(wú)效等，如遇不同臨床描述，如治愈、顯效、有效、無(wú)效，臨床痊愈、好轉(zhuǎn)、痊愈、未愈等相近詞義也可符合療效評(píng)價(jià)。評(píng)分采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）腰背痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)或腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)者；治療組中針刀同時(shí)配合其他傳統(tǒng)療法的試驗(yàn)，或?qū)φ战M傳統(tǒng)療法配合非傳統(tǒng)療法者（如鎮(zhèn)痛類藥物等）；重復(fù)的臨床觀察者；無(wú)對(duì)照組的臨床研究、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 1）檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索2010年1月至2019年3月中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)。2）檢索詞：采用主題詞和自由詞聯(lián)合篩選，中文檢索詞：針刀、小針刀、腰椎間盤(pán)突出、腰椎間盤(pán)突出癥、腰腿痛、下腰痛、腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂癥等。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名專業(yè)人員單獨(dú)進(jìn)行檢索，將檢索到的文獻(xiàn)依排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行全文瀏覽，結(jié)合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)綜合判定是否最終納入，同時(shí)行交叉核對(duì)，排除重復(fù)文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 通過(guò)2名專業(yè)人員討論或咨詢第3名專業(yè)人員按照臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)原則和方法，應(yīng)用改良后的Jadad量表對(duì)納入文獻(xiàn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行Meta分析及描述性分析。數(shù)值變量以均數(shù)差（WMD）表示。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度（OR）表示。區(qū)間估計(jì)以95%可信區(qū)間（95%CI）表示。應(yīng)用Cochrane Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，如果無(wú)明顯異質(zhì)性（P≥0.1，I2≤50%），則使用固定效應(yīng)模型分析；如存在明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。發(fā)表偏倚采用漏斗圖分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況 見(jiàn)圖1。共計(jì)檢索出相關(guān)文獻(xiàn)826篇，最終納入研究8篇，均為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量及評(píng)價(jià) 見(jiàn)表1。納入的8篇文獻(xiàn)共計(jì)患者1 329例，其中治療組665例，對(duì)照組664例。Jadad評(píng)分 4分者 1篇[7]，3分者 2篇[8-9]，2分者 2篇[10-11]，1分者3篇[12-14]，其中1篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，其余都為低質(zhì)量文獻(xiàn)。納入的研究質(zhì)量整體不高。1）隨機(jī)方法：所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)，但僅2篇[7，9]文獻(xiàn)研究描述了具體隨機(jī)方法（按照就診順序進(jìn)行隨機(jī)）。2）分配隱藏：其中僅有1篇[7]提及用DPS數(shù)據(jù)處理，其余都未提及或不清楚。3）盲法：8篇文獻(xiàn)均未提及。4）撤出與退出：2篇[10-11]文獻(xiàn)提及了隨訪結(jié)果，余均未提及。5）一般情況：研究對(duì)象性別、年齡、病情等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 文獻(xiàn)篩選程序

2.3 臨床療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖2。納入的8篇文獻(xiàn)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果Chi2=4.40，df=7，P=0.73＞0.1，表明納入的研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析采用計(jì)數(shù)資料二分類進(jìn)行，文獻(xiàn)中治療記錄表現(xiàn)為良好的如治愈，有效、好轉(zhuǎn)等，均為有效；癥狀未有所改善的均為無(wú)效。治療組與對(duì)照組均按此法分配。納入的文獻(xiàn)研究原始數(shù)據(jù)、效應(yīng)量及合并效應(yīng)量經(jīng)Revman5.3分析，結(jié)果單純針刀療效優(yōu)于其他傳統(tǒng)療法（合并效應(yīng)檢驗(yàn)Z=9.32，P＜0.00001）。

圖2 臨床療效評(píng)價(jià)

2.4 偏倚結(jié)果分析 見(jiàn)圖3。Meta分析所得漏斗圖圖形對(duì)稱度欠佳，效應(yīng)點(diǎn)多分布于漏斗中下部；垂直線右側(cè)稍多于左側(cè)，可能與納入分析的研究中小樣本量研究較少相關(guān)，以上說(shuō)明表中偏倚存在。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)80%～90%的腰椎間盤(pán)突出癥患者非手術(shù)治療后癥狀有所改善[15]，因采取保守治療方法不同，改善程度也有所不同，已有很多臨床研究報(bào)道推拿、針灸等保守治療方法具有確切的臨床療效[16]。雖然傳統(tǒng)保守治療復(fù)發(fā)率可能比手術(shù)復(fù)發(fā)率要高，但無(wú)論是安全性還是經(jīng)濟(jì)性，傳統(tǒng)保守治療都明顯優(yōu)于手術(shù)治療。經(jīng)上文分析得出，針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥患者優(yōu)于其他傳統(tǒng)療法，遂查閱眾多文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)目前針刀主要以神經(jīng)、韌帶、肌肉及筋膜為松解對(duì)象[17-20]，往往能取得較好效果，具有見(jiàn)效快，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，操作用時(shí)短，安全性高等特點(diǎn)，便于急需緩解癥狀的患者，以改善患者生活質(zhì)量。

表1 納入研究文獻(xiàn)情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 偏倚結(jié)果分析（漏斗圖）

單純針刀治療與針刀除外的其他傳統(tǒng)療法比較的Meta分析結(jié)果示，單純針刀治療可提高腰痛患者的有效率、改善疼痛程度和腰椎活動(dòng)度。納入的8篇文獻(xiàn)中，單純針刀從以下3個(gè)方面作為理論依據(jù)運(yùn)用治療：任旭飛等、孫琦等采用脊神經(jīng)根及神經(jīng)干針刀觸激術(shù)的方法治療[7，12]。何偉新、全科、孟成國(guó)、高穎萍采用針刀剝離腰椎間瘢痕粘連組織，恢復(fù)其腰椎力學(xué)平衡，同時(shí)改善局部循環(huán)的方法治療[8，11，13-14]。宋賀衛(wèi)、王金梅等采用以針刺療法的“針”與現(xiàn)代手術(shù)療法的“刀”有機(jī)結(jié)合，以強(qiáng)烈的針感及閉合性手術(shù)的優(yōu)勢(shì)作為針刀治療理念[9-10]。

本研究提示單純針刀可優(yōu)于針灸[7]、針灸+理療[8]、針灸+推拿治療方法[12]。文獻(xiàn)[7]中提到半年后的隨訪中，針刀組較針灸治療組遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，但同時(shí)也提到針刀也不能直接清除病灶，達(dá)到根治的目的，說(shuō)明針刀相比手術(shù)治療也有一定的局限性。單純針刀優(yōu)于電針[13-14]、穴位注射[10]、牽引治療方法[9]。針刀組腰腿痛緩解時(shí)間優(yōu)于牽引組，且在治療后3個(gè)月的隨訪中，JOA評(píng)分針刀組明顯優(yōu)于穴位注射，針刀組JOA及RIS評(píng)分明顯高于電針組[13]。其中電針[14]、穴位注射[10]、針灸[7]有效率可達(dá)80%以上，說(shuō)明在針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥也能取得顯著療效，為今后輔助針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了循證依據(jù)。

由于單純針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥文獻(xiàn)較少，納入的高質(zhì)量文獻(xiàn)僅有1篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)居多，其多數(shù)隨機(jī)方法不明確，多數(shù)未提及分配隱藏、盲法，對(duì)撤出與退出試驗(yàn)未進(jìn)行描述，致使文獻(xiàn)評(píng)分較低，再則樣本量篩選有局限性，需要更多設(shè)計(jì)合理，隨機(jī)方法準(zhǔn)確，大量樣本的文獻(xiàn)來(lái)證實(shí)單純針刀相對(duì)于其他傳統(tǒng)療法具有明顯療效，為今后推廣以針刀為主，配合其他具有良好療效的傳統(tǒng)治療方法，尋找經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、節(jié)省治療時(shí)間、見(jiàn)效快的最優(yōu)針刀為主的組合方案治療腰椎間盤(pán)突出癥提供了研究方向。