中醫古代膿毒癥醫案篩選標準專家共識?

陳騰飛 趙國楨 劉清泉△ 姜良鐸 孔令博 齊文升 姜樹民 孔 立梅建強胡仕祥 李 俊 張 儉 劉 南 張曉云0 廖為民 葉 勇 李桂偉郭海軍

（1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700；3.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；4.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽110032；5.山東省中醫院，山東 濟南 250011；6.河北省中醫院，河北 石家莊 050032；7.河南省中醫院，河南 鄭州 450002；8.廣東省中醫院，廣東 廣州 510115；9.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405；10.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；11.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006；12.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021；13.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；14.新疆維吾爾自治區昌吉州中醫院，新疆 昌吉 831199）

膿毒癥（Sepsis）是指宿主對感染的反應失調，導致危及生命的器官功能損害，是危害人類健康的重要疾病之一，全球每年大約有3 150萬例膿毒癥和1 940萬例嚴重膿毒癥患者，并可導致530萬例患者死亡[1-2]，膿毒癥在中國的發病率亦是居高不下[3]。膿毒癥經過了20余年研究，先后3次修訂診斷標準，但死亡率仍然居高不下[4-5]。膿毒癥的發病機制復雜，對于膿毒癥的治療，無論是從西醫學還是中醫學角度來看，仍然存在許多難點，值得進一步研究和探索[6]。中醫在幾千年的發展中，對于感染以及感染繼發的臟器損傷的治療，有豐富的臨床實踐經驗，這些經驗多散在于各家臨床醫案中[7]。因古代醫案中主要為臨床癥狀及體征的描述，無實驗室檢驗指標，故無法實現膿毒癥病例的篩選研究，導致對古代中醫診治膿毒癥經驗研究繼承困難。如何繼承發揚這些經驗，以拓展膿毒癥的中醫治療思路，提高膿毒癥的中醫臨床療效，從而降低膿毒癥的死亡率，是中醫急診重癥醫學界亟待研究的問題[8]。

2016 年最新版的膿毒癥診斷標準（Sepsis 3.0）發布，宏觀癥狀體征為診斷要點的快速序貫器官衰竭評分（qSOFA）診斷標準的推出，使臨床早期識別膿毒癥更加方便，同時也為篩選古代醫案中的膿毒癥病例提供了契機。Sepsis 3.0推薦臨床醫生用qSOFA評分作為膿毒癥的快速診斷標準。qSOFA評分共有3項內容：1）呼吸頻率≥22次/min，2）意識狀態改變，3）收縮壓＜100 mmHg；只要滿足其中兩項或兩項以上即可快速診斷膿毒癥。qSOFA評分是基于148 907例疑似感染的患者進行回顧性分析后設定的診斷標準，它更強調宏觀癥狀和體征的改變對膿毒癥診斷的意義[1]。上述qSOFA的3項內容，在古代中醫醫案中被普遍記載。如對于呼吸頻率增快的描述有：喘促、喘逆、喘急等；對于意識改變的描述有：譫語、鄭聲、躁狂、神識昏糊等[9]；古代醫案對于血壓雖然無法記載，但醫案中所記載的如：脈微細、脈微欲絕、四肢厥逆等，均是血壓顯著降低的反映[10]。為了理清中醫治療膿毒癥的學術源流、系統總結膿毒癥治療經驗，為今后膿毒癥的中醫臨床研究提供更多的文獻支持，我們以專家共識方法中的德爾菲法為指導原則，通過專家問卷調查的形式充分收集專家意見并予以整理分析，制訂了“中醫古代膿毒癥醫案篩選標準”。

1 對象與方法

1.1 對象

自2019年8月至2019年12月在全國范圍內遴選16位專家。遴選原則：從事中醫急診重癥專業的臨床醫師，副高級以上職稱。

1.2 專家調查問卷的設計

基于德爾菲法的原則，進行“背靠背”式專家訪談，被訪談專家間的意見互不影響。第1輪問卷進行開放式的問題調查。第1輪問卷收回后，由研究組對專家意見進行匯總，合并同類意見，并結合專家意見，對古代中醫醫案進行初步回溯研究。根據回溯研究和第1輪問卷結果，制定第2輪專家問卷。第2輪問卷附錄了第1輪專家問卷的匯總結果，以便專家能更準確地回答第2輪問卷。

1.3 統計分析方法

將兩輪專家問卷調查表的數據錄入Excel中，要求兩名研究人員同時錄入，錄入完成后逐字段核對，確認無誤后生成SPSS18.0數據庫，進行統計分析。針對問卷的具體條目，采用頻數的描述性統計分析。對于每一條目，認為其合理的專家占專家總數60%以上，則接受該條目。

2 結果

2.1 專家分布情況及積極系數

遴選出的專家組由16名專家組成。年齡分布：老年專家（≥60歲）3名、中年專家（45～59歲）10名、青年專家（＜45歲）3名。地域分布：涵蓋了11個省市，14家三級甲等中醫醫院，所有專家均從事急診重癥專業。其中12名專家擔任（或曾擔任）省級及以上的中醫或中西醫結合學會的急診、重癥專業委員會主任委員或副主任委員（專家分布見表1）。兩輪問卷均發出16份，兩輪問卷回收率均為100%，兩輪問卷調查的有效率均為100%，兩輪問卷調查專家積極系數均為100%。

表1 專家組分布情況

2.2 第1輪問卷結果

對第1輪專家問卷結果進行匯總分析，合并同類項目，得出如下結果：對于“膿毒癥病例可能包含在哪類古代醫案中”這一問題，專家組認可率由高到低分別為：傷寒溫病類（100%）、肺病類（88%）、血證類（81%）、肝膽病類（69%）、皮外科骨科病類（69%）、婦科病類（50%）、兒科病類（50%）、脾胃病類（42%）、腎病類（31%）、眼耳鼻喉病類（31%）、心病類（25%）、痿痹雜證類（13%）。

專家組補充的“可能包含膿毒癥醫案”的醫案類別為：1）疔瘡走黃類醫案；2）瘡瘍類、疽毒內陷、癰腫、瘡、癤、消渴并發疽毒類醫案；3）時疫、疫毒類醫案；4）淋證類醫案；5）厥脫證類醫案。對于“呼吸頻率≥22次/min的古代中醫描述”這一開放式問題，16名專家總計提供了71個詞匯；對于“意識改變的古代中醫描述”這一開放式問題，16名專家總計提供了80個詞匯；對于“收縮壓＜100 mmHg的古代中醫描述”這一開放式問題，16名專家總計提供了71個詞匯（限于篇幅，對于具體詞匯不再一一列舉）。

2.3 第2輪問卷結果

對于第1輪問卷的結果進行匯總，合并同類項目，并以《中華歷代名醫醫案全庫》[11]（共收錄中醫醫案1.5萬余則）為抽樣研究的樣本庫，在第1輪問卷結果指導下，進行古代膿毒癥醫案的初步篩選研究。此后根據第1輪問卷結果及篩選研究結果，擬定第2輪專家問卷。第2輪問卷中附錄了第1輪問卷結果以及古代膿毒癥醫案抽樣研究的結果，便于專家在回答問卷時作為參考。第2輪專家問卷的結果完成數據錄入后，主要的統計分析結果見表2～表5。

表2 膿毒癥醫案在古代醫案中的分布情況

此外，鑒于古代醫案普遍存在病癥記錄簡略的現象，設置了專家問題，并舉了具體病案（此處醫案略去）：“古代醫案中每位醫家對于臨床癥狀及體征記錄詳略差異較大，在回溯研究中發現，傷寒溫病類（包含時疫、疫毒類）醫案和皮外科骨科病類（包含瘡瘍類、癰腫瘡癤、疔瘡走黃），常見到因感染而導致的神昏病案，但并未同時記載呼吸和脈象，此類醫案是否可以視為膿毒癥醫案？”有94%的專家認為上述醫案可以視為膿毒癥醫案。qSOFA診斷標準來源于針對≥18歲患者的回歸分析結果，對于兒科是否適宜設置了專家問題：“小兒稚陰稚陽之體，外感熱病中非常容易出現意識改變、呼吸增快，qSOFA標準是否適宜于古代兒科醫案中的膿毒癥醫案篩選”62%的專家認為不適宜于兒科膿毒癥醫案的篩選。

2.4 中醫古代膿毒癥醫案篩選標準專家共識意見

2.4.1 qSOFA診斷標準可用于中醫醫案中膿毒癥醫案的篩選，對于感染相關的醫案中，如出現以下3種癥狀及體征描中的2種或2種以上描述，即可認為該醫案是膿毒癥醫案：1）呼吸頻率≥22次/min，2）意識狀態改變，3）收縮壓＜100 mmHg。

表3 呼吸頻率≥22次/min的古代中醫描述

表4 意識狀態改變的古代中醫描述

表5 收縮壓＜100 mmHg的古代中醫描述

2.4.2 中醫古代膿毒癥醫案分布 醫案主要分布于以下醫案中：傷寒溫病類（含時疫、疫毒）醫案、肺病類醫案、厥脫證類醫案、皮外科骨科病類（含瘡瘍、疔瘡走黃）醫案、肝膽病類醫案、血證類醫案、婦科病類醫案、兒科病類醫案。

2.4.3 qSOFA診斷標準中的“呼吸頻率≥22次/min”的古代中醫常見描述 喘促、氣促、氣急、張口抬肩、喘逆氣促、鼻翼煽動、喘脫、喘咳氣急、暴喘、喘急、喘不得臥、喘息而不得臥、倚息不得臥。

2.4.4 qSOFA診斷標準中的“意識狀態改變”的古代中醫常見描述 神昏、昏不識人、譫語、譫妄、神識不清、神昏譫語、神昧、不識人、昏蒙、昏憒不語、循衣摸床、厥脫、神志時清時昧、神識昏蒙、目合口開、目陷睛迷、不省人事、邪陷心包、昏憒、昏迷、昏厥、牙關緊閉。

2.4.5 qSOFA診斷標準中的“收縮壓＜100 mmHg”的古代中醫常見描述 脈微欲絕、脈微細、脈大無根、脈細數弱、脈沉、脈微細欲絕、六脈俱伏、脈細若游絲、脈虛細、脈微弱欲絕、無脈、脈細數無力、脈沉弱、四肢厥冷、四肢厥逆、手足逆冷、肢冷。

2.4.6 特殊醫案 傷寒溫病類（含時疫、疫毒）醫案和皮外科骨科病類（含瘡瘍、疔瘡走黃）醫案中，僅記錄“意識狀態改變”，無“呼吸頻率≥22次/min”和“收縮壓＜100 mmHg”相關描述者，仍可視為膿毒癥醫案。

2.4.7 兒科醫案 qSOFA診斷標準不適宜于中醫兒科類醫案中的膿毒癥醫案篩選。

3 討論及展望

中醫參與治療感染性疾病歷史悠久，積累了豐富的醫療經驗，其中不乏關于膿毒癥病例之治療[7]，但如何篩選出古代醫療中的膿毒癥醫案是研究的難點。Sepsis 3.0指南中的膿毒癥qSOFA診斷標準以宏觀癥狀體征為診斷要點，疾病的宏觀癥狀和體征在古代醫案中廣泛記載，因此我們基于Sepsis 3.0指南中的qSOFA診斷標準，運用德爾菲法制訂了“中醫古代膿毒癥醫案篩選標準”。

德爾菲法是形成共識常用的研究方法之一，是一種群體判斷法，常用于臨床實踐指南的制定工作[12]。其操作方法是通過通信或郵件方式征詢參與成員的意見，經過數輪征詢，使參與者們的意見趨于集中，最后做出符合共識主題的結論[13]。德爾菲法特點是參與人數較多，可為10～30人或更多，由參與者“背靠背”地對問題進行回答。其優勢在于參與專家可以自由且比較客觀地表達意見；專家之間無聯系，不受某些“權威”因素影響。但德爾菲法也有一些不足之處，由于專家無法進行面對面交流，使得各個專家在理解調查問卷時可能存在偏差[14-15]。本研究的專家組由資深的中醫急診重癥領域的16名專家組成，圍繞“中醫古代膿毒癥醫案篩選標準”進行了兩輪問卷，總共達成了7個方面的專家共識意見，確立了古代中醫醫案中膿毒癥醫案的篩選標準。

膿毒癥醫案篩選標準的確立為系統整理研究古代膿毒癥治療經驗奠定了基礎。古代醫案主要指：未接受西醫治療的干預、醫案記述使用傳統中醫術語、對于疾病之危重程度判斷以中醫思維為主導，治療以內服、外用中藥，或針刺、艾灸等綜合治療的醫案。從時間跨度區分，古代醫案主要集中在1949年以前治療之臨床醫案。對于1949年之后的中醫醫案，未記錄西醫體征者，仍可適用本篩選標準進行膿毒癥醫案之篩選。對于1949年以后之中西醫結合治療的醫案，如包含血壓、呼吸頻次、意識情況等查體內容，可直接使用qSOFA診斷標準進行膿毒癥醫案篩選；如無完整的西醫體征記錄者，仍可使用本篩選標準進行膿毒癥醫案篩選。下一步的工作是使用此篩選標準，對中國歷代醫案中之膿毒癥醫案進行系統篩選，建立完備的、可供索引的“中華歷代膿毒癥醫案數據庫”，為進一步進行膿毒癥的中醫理論認識、辨治思維、治則治法、方藥經驗、制訂中醫危重癥評分體系等的研究提供原始數據。