頭針聯合高壓氧治療高血壓腦出血臨床療效及對患者腦水腫、認知功能的影響※

馮寶靜 宋國亮 張天麟 劉 健 石小平 田廣平

(河北省秦皇島市第二醫院神經外科，河北 秦皇島 066600)

腦出血是臨床常見疾病，好發于中老年人，其發病急驟、進展迅速，直接損傷中樞神經系統，出血后形成的炎性反應、腦組織水腫、腦細胞缺血缺氧的惡性循環進一步加劇神經損害，嚴重威脅人類健康。高血壓腦出血占腦出血總數的75%左右，病死率為腦血管病之首[1]。隨著醫學技術的進步，腦出血患者得到了更規范的治療。出血量大者(小腦幕上≥30 mL或小腦幕下≥10 mL)可進行手術干預，但整體致殘率仍居高不下，且多數患者伴有認知功能障礙，即出現學習、思維判斷、記憶等腦高級功能紊亂，簡易精神狀態評價量表(MMSE)評分低于正常(初中及以上≤24分，小學≤20分，文盲≤17分)[2]，不但降低患者的生活質量，還給其家庭造成沉重打擊和負擔。如何使高血壓腦出血患者順利康復、使其自信地回歸社會，始終是醫務工作者面臨的難題。2015-01—2019-01，我們采用頭針聯合高壓氧治療高血壓腦出血65例，并與高壓氧治療69例對照，觀察臨床療效及對患者腦水腫、認知功能的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部134例均為河北省秦皇島市第二醫院神經內科(68例)和外科(66例)原發性高血壓腦出血住院患者，按照隨機數字表法分2組。觀察組65例，男33例，女32例；年齡50～71歲，平均(65.2±5.3)歲；出血量：小腦幕下(5.1±4.8) mL，小腦幕上(21.2±6.5) mL；出血部位：基底節26例，腦葉20例，小腦10例，丘腦9例；學歷：小學22例，初中及以上43例；收縮壓(22.33±4.02) kPa[(167.54±30.13) mmHg]，舒張壓(13.61±2.03) kPa[(102.10±15.23) mmHg]。對照組69例，男35例，女34例；年齡51～70歲，平均(63.9±6.8)歲；出血量：小腦幕下(4.9±4.5) mL，小腦幕上(19.2±7.5) mL；出血部位：基底節27例，腦葉21例，小腦11例，丘腦10例；學歷：小學23例，初中及以上46例；收縮壓(22.72±4.14) kPa[(170.45±31.08) mmHg]，舒張壓(13.11±1.94) kPa[(98.34±14.52) mmHg]。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[3]和《神經病學》[4]，并經頭顱CT、MRI等影像學確診。

1.2.2 納入標準 ①入院前有明確的高血壓病史，在情緒不穩或體力勞動時發病；②患者發病至入院時間在12 h以內，出血量小腦幕上<30 mL、小腦幕下<10 mL；③入院后出血無進展，生命體征平穩，能夠配合相關檢查和治療；④文化程度在小學及以上；⑤存在認知功能障礙；⑥患者及家屬知情同意，簽署知情同意書，并經我院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 ①既往有腦損害疾病或有認知障礙病史者；②有濫用藥物史、吸毒史者；③合并急性腦梗死患者；④存在呼吸、循環、內分泌等系統嚴重疾病患者；⑤需外科手術患者；⑥存在針刺或高壓氧治療禁忌證者；⑦文盲患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 常規藥物治療：甘露醇注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023037)125 mL，每12 h 1次快速靜脈滴注；硝苯地平緩釋片(德州德藥制藥有限公司，國藥準字H10920005)10 mg，每日2次口服；奧拉西坦注射液(廣東世信藥業有限公司，國藥準字H20050860)4 g，加入0.9%氯化鈉250 mL，日1次靜脈滴注，并監測生命體征，根據病情變化調整用藥。

高壓氧治療：協助患者進入高壓氧艙(GY2200型，煙臺宏遠氧業有限公司)，設置壓力為0.2 MPa，加壓需20 min，穩壓階段戴好面罩，吸氧時間為60 min(中間休息10 min)，減壓時做好保溫工作，減壓時間需20 min。每日1次，每次110 min，10次后休息4 d。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用頭針治療。針刺部位：額中線、頂中線、出血側頂顳前斜線、出血側頂顳后斜線。器具：0.25 mm×40 mm一次性針灸針，SDZ-Ⅱ型電子針療儀(蘇州醫療用品廠有限公司)。方法：針刺部位75%酒精常規消毒，進針方向與頭皮呈15°進入1.0～1.5寸，以200次/min捻轉得氣后，將電子針療儀連接到針柄上，額中線與頂顳前斜線為一導聯，余兩穴為另一導聯，疏密波形，留針25 min，治療結束后先切斷電源，后去除電夾，最后拔針。每日1次，連續治療5次后休息2 d。

1.3.3 療程 2組均治療2個月后統計臨床療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療第1、7、14、21 d血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)，第7、14、21 d腦水腫體積，治療前后神經行為認知狀態檢查表(NCSE)評分及MMSE評分。血清NSE檢測：分別于治療第1、7、14、21 d采集早晨空腹外周靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法進行檢測，操作嚴格按照試劑盒說明書操作[5]，試劑盒購自合肥萊爾生物科技有限公司。腦水腫體積：于治療第7、14、21 d用Siemens公司生產的1.5 T超導磁共振成像系統檢測[6]。認知功能評估：采用NCSE、MMSE對治療前后進行認知功能評定[7-8]。

1.5 療效標準 依據《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[3]制訂，神經功能缺損評分減少算法：(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。基本恢復：神經功能缺損評分減少≥81%，6分以下；顯著進步：神經功能缺損評分減少≥56%，<81%；進步：神經功能缺損評分減少≥36%,<56%；稍進步：神經功能缺損評分減少≥11%,<36%；無變化：神經功能缺損評分減少<11%；惡化(包括死亡)：神經功能缺損評分負值。總有效率=[總例數-(惡化+無變化)例數]/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組治療第1、7、14、21 d血清NSE水平比較 見表1。

組 別n第1 d第7 d第14 d第21 d觀察組6520.08±9.5814.08±3.207.34±1.32△#3.03±2.12△○對照組6919.62±6.1514.58±2.8511.86±3.255.68±2.24○

與對照組同期比較，△P<0.05；與本組第7 d比較，#P<0.05；與本組第14 d比較，○P<0.05

由表1可見，2組治療第1、7 d血清NSE水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，第14、21 d觀察組血清NSE水平低于對照組同期(P<0.05)。2組第21 d血清NSE水平均低于本組第14 d(P<0.05)，觀察組第14 d血清NSE水平低于本組第7 d(P<0.05)。

2.2 2組治療第7、14、21 d腦水腫體積比較 見表2。

組 別n第7 d相對腦水腫絕對腦水腫第14 d相對腦水腫絕對腦水腫第21 d相對腦水腫絕對腦水腫觀察組651.46±0.5615.88±8.670.62±0.53△○8.33±3.45△○0.33±0.45△○5.03±2.32△○#對照組691.45±0.4616.78±6.020.99±0.4512.86±2.360.58±0.32○8.01±1.43○

與對照組同期比較，△P<0.05；與本組治療第7 d比較，○P<0.05；與本組第14 d比較，#P<0.05

由表2可見，2組第7 d腦水腫體積比較差異無統計學意義(P>0.05)，第14 、21 d觀察組腦水腫體積低于對照組同期(P<0.05)。對照組治療第21 d腦水腫體積低于本組治療第7 d(P<0.05)，觀察組治療第14、21 d腦水腫體積均低于本組治療第7 d(P<0.05)，觀察組治療第21 d腦水腫體積低于本組治療第14 d(P<0.05)。

2.3 2組治療前后NCSE、MMSE評分比較 見表3。

表3 2組治療前后NCSE、MMSE評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組NCSE、MMSE評分均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組療效優于對照組。

2.5 2組并發癥發生情況比較 觀察組65例，治療過程中出現電解質紊亂3例，應激性潰瘍3例，肺部感染3例，并發癥發生率13.85%；對照組69例，治療過程中出現電解質紊亂2例，應激性潰瘍3例，肺部感染5例，并發癥發生率14.49%。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

腦出血屬神經外科常見急危重病癥，出血后腦組織因微小血管破裂的影響發生代償紊亂，出血灶周圍灌注不足，引起繼發性缺血、缺氧及代謝異常，造成不同程度的運動、感覺、語言障礙等后遺癥[9]。現代醫學認為，高血壓腦出血屬出血性卒中，有起病急、發病率高、致殘率高的特點。認知屬腦的高級功能，包括計算、記憶、執行功能、視空間等多個方面，是機體認識和獲得知識的智能過程。高血壓腦出血破壞腦組織，出現腦水腫，常伴認知障礙，出現與學習記憶、思維判斷等相關的腦高級功能異常，表現為失語、失用、失行等行為異常[10]。目前，關于腦出血后認知障礙發生的詳細機制尚不完全清楚，一般認為腦出血發生后在各種炎癥因子過度表達、氧自由基大量釋放、下丘腦—垂體—腎上腺軸異常激活等作用下，腦細胞出現損傷、缺血、水腫、壞死，相應區域腦組織的功能受損，神經軸突損害，信息傳導異常所致。腦出血后炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)通過增強細胞的黏附性加速其凋亡，通過抑制膽堿乙酰化酶活性致腦細胞受損。人類的腦皮層不同的區域負責不同的功能，額葉主要負責語言、運動、記憶、情感，頂葉主要負責語言、計算、感覺、味覺，顳葉主要與聽覺有關，枕葉主要負責視覺整合，島葉主要與內臟感覺有關，小腦主要負責平衡和精細運動，基底節屬于椎體外系，主要負責維持肌張力及運動姿態。額葉出血主要影響記憶力、執行力，頂葉出血破壞計算力及命名，顳葉出血損害記憶力、聽力，枕葉出血累及視空間，小腦出血影響語言及運動功能，基底節出血可導致多種認知障礙。腦出血后顱內壓增高，腦灌注壓不足，腦細胞缺血水腫，神經纖維破壞，導致負責認知功能的皮層受損，出現記憶力減退、計算力下降、注意力渙散等認知方面異常[11]。現代醫學對高血壓腦出血的治療分為手術治療及保守治療，出血量大者往往需要手術干預，會遺留顱骨缺損，因本研究需取頭部穴位，故未將手術患者納入在內。高血壓腦出血保守治療除控制血壓、營養腦神經、功能鍛煉等外，盡早給予康復治療至關重要。因為腦神經具有可塑性，康復治療越早其可塑性強，取得的臨床效果也越好。在眾多的康復項目中，中醫頭針和西醫高壓氧憑借各自的優勢越來越受到重視。

高血壓腦出血屬中醫學“中風”范疇，多因年老體衰、勞逸失度、憂思憤怒等因素致氣血上沖腦部，血溢脈外所致。出血后由于瘀血內阻，腦髓失養，可出現意識不清、語言模糊、記憶力減退、情志失常、運動不能等癥狀，這與現代醫學對血管性認知功能障礙的描述相符。治以補虛益損、解郁散結、疏通經絡為主。頭針治療以傳統臟腑經絡理論為基礎，結合生物全息論及大腦皮質功能投影定位發展而來，是在頭部刺激區進行針刺以達到治療疾病的方法，具有拮抗腦水腫、減輕炎性反應、興奮和保護神經元等作用。頭部是經氣會聚的重要部位，針刺頭部穴位，通過經絡傳導，激發諸陽之會，調動臟腑精氣，活血化瘀，促進神經功能恢復。頭穴針刺法能很好地改善腦血管的痙攣狀態，重新合理地分配腦血流，恢復失衡的腦細胞能量供給，促進肢體、言語、認知等受損功能的修復[12]。電針能利用經絡區域的電生理特性，改善腦組織微循環，調節神經遞質的釋放，抑制細胞凋亡，減輕腦功能障礙[13]。不同頭部穴位刺激會產生不同的治療效果，為規范穴名、便于國際間學術交流，世界衛生組織通過了《頭皮針穴名國際標準化方案》，該方案按經定穴、聯穴劃線、以線歸經，實施部位統一規范。本研究選穴以該方案為依據，額中線、頂中線為督脈循行之處，與腦的關系密切，針刺該區可加強經脈之間的聯系，激發經氣，疏通經絡，起到益智健腦、醒腦開竅的功效[14]。頂顳前斜線與頂顳后斜線分布在人腦的頂葉、額葉和顳葉，此區域與認知活動息息相關，針刺大腦皮質功能在頭皮上的投射區，能夠促進血流，激活缺血區神經細胞和神經纖維，增強腦功能活動[15]。本研究在頭針的基礎上給予電刺激，避免了傳統針刺刺激量偏小、刺激強度不能量化、主觀性強的缺點，同時能增強療效,促進受損神經功能的修復。

高壓氧治療是在高于1個標準大氣壓環境中吸入高濃度氧，為器官充分提供氧供，能夠通過提高腦組織氧含量及氧濃度促進受損神經細胞的修復，同時能抑制局部神經元的凋亡，提高患者的遠期預后[16]。高壓氧作為高血壓腦出血的康復手段在臨床已廣泛應用，主要作用機制有：①提高血液中物理溶解氧，增加血氧含量，提升氧彌散率及彌散半徑，有效緩解腦組織缺血缺氧癥狀，促進血管生成。②抑制炎癥介質過度釋放，修復血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓，中斷腦缺氧—水腫的惡性循環。③促進側支循環建立，加速病灶修復。④阻斷腦細胞缺血—缺氧—水腫的惡性循環，提升腦細胞對葡萄糖的敏感性，提高使用率，促進腦細胞活動所需主要能量三磷酸腺苷(ATP)的生成，加快神經功能的恢復[17]；增加超氧化物歧化酶、谷胱甘肽含量，提高抗氧化和清除氧自由基的能力，減少缺血區損傷，利于腦細胞恢復，改善認知功能。⑤提高椎-基底動脈血流量及上行網狀系統興奮性，加快意識的恢復速度。近年來，有動物實驗顯示，高壓氧治療可降低腦出血大鼠神經功能缺損評分，促進神經功能恢復，介入時間以出血后≤1 d最佳，且療程越長療效越好[18]。劉國權等[19]于腦出血后第3～5 d應用高壓氧治療取得了肯定的臨床療效。

NSE是神經元及神經內分泌細胞特有的酸性蛋白酶，是一種中樞神經系統標記物，是腦損傷的敏感性和特異性指標。腦血管破裂后其所供應的神經細胞及膠質細胞立刻出現缺血缺氧反應，同時神經損傷相關因子NSE釋放入血，其在外周的濃度異常增加[20]。NSE作為一種衡量神經細胞膜完整性的可靠因子,在烯醇化酶代謝、氧化自由基激活等多個環節發揮重要的作用，其能夠誘發氧化應激反應,加重氧化自由基浸潤神經組織,進而惡化神經系統的功能障礙[21]。有研究證實，血清NSE水平與卒中認知功能損傷的嚴重程度高度相關[22]。NCSE評分主要內容包括推理能力、語言能力、專注能力、計算能力等，總分100分，評分越高預后越好[7]。MMSE評分包括注意力、定向力、記憶力、計算力、言語能力5部分30個條目共30分，分值越高表示認知能力越好[8]。

本研究結果表明，觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)；治療后觀察組NCSE、MMSE評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組第14、21 d血清NSE水平及腦水腫體積低于對照組同期(P<0.05)，2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明頭針聯合高壓氧治療高血壓腦出血療效確切，并能減輕腦水腫，提高認知功能，且具有安全性和可靠性。但本研究治療方法有效的內在機制尚需進一步探索，在以后的應用中尚需引入新的指標，增大樣本量，以取得更客觀的結果。