腓骨截骨術和膝關節鏡下清理術聯合補腎祛痛方治療內翻型膝骨關節炎療效觀察※

陳國鋒 杜運阿 張成剛 孫 軒 紀建政 汪守伍 蔡為民

(江蘇省宿遷市中醫院骨傷科，江蘇 宿遷 223800)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是以關節軟骨面破壞、關節間隙狹窄為主要特點的退變性疾病[1]。KOA多累及內側間室，以膝關節內側疼痛為主[2]，隨著病情加重，會出現膝關節內翻畸形，癥狀輕者多予口服或外敷藥物、關節腔內注射玻璃酸鈉、封閉等治療，嚴重者則予單髁關節置換、全膝置換等手術治療，但關節置換手術存在創傷大、費用高、術后康復時間長等缺點[3]。關節鏡下清理術是在關節鏡下清除軟骨受損部位、損傷的半月板、增生滑膜、關節內游離體等，通過在骨頭上鉆洞，使骨髓間充質干細胞、血液凝結，形成由纖維組織、纖維軟骨形成的堅固組織，代替軟骨功能，可有效緩解KOA患者的疼痛程度，并改善關節功能，但該方法不能改善下肢力線[4]。腓骨截骨術通過改變下肢力線，減少膝關節內側負重，從而糾正膝關節內翻畸形，但不能修復膝關節軟骨、滑膜、半月板損傷[5]。2016-01—2018-12，我們采用腓骨截骨術和膝關節鏡下清理術聯合補腎祛痛方治療內翻型KOA 30例，并與膝關節鏡下清理術治療30例對照，觀察對患側疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分及膝內翻角度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院骨傷科住院的內翻型KOA患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡46～77歲，平均(59±1.5)歲；病程4～6年，平均(5.24±0.29)年；患病部位：左側15例，右側15例。對照組30例，男13例，女17例；年齡45～78歲，平均(58±1.8)歲；病程4～6年，平均(4.96±1.58)年；患病部位：左側14例，右側16例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007年版)》[6]。臨床表現：膝關節疼痛及壓痛，關節僵硬，關節腫大，骨摩擦音(感)，關節無力，活動障礙。結合影像學檢查及實驗室檢查，確診為內翻型KOA。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]，辨證為肝腎虧虛證。臨床表現：膝關節隱隱作痛，腰膝痠軟無力，痠困疼痛，遇勞更甚，舌質紅，少苔，脈沉細無力。

1.2.3 納入標準 ①符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準，年齡≥18歲；②臨床表現為內側間室疼痛，外側間室尚好；③X線表現膝內側間室狹窄明顯，外側間室不存在狹窄或狹窄不明顯；④膝內翻明顯畸形；⑤患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 ①風濕及類風濕膝關節炎；②精神病患者；③對中藥過敏者或不愿意服中藥者；④嚴重肝腎功能異常者；⑤依從性差；⑥外翻型KOA患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予膝關節鏡下清理術。患者平臥位，腰麻后，常規消毒，鋪手術巾單，驅血帶驅血，止血帶充氣至70 kPa。患側膝關節半屈曲位，經膝關節前內、外側切口插入關節鏡,依次檢查，評估髕股關節對合和關節軟骨退變情況。有游離體的予以取出,修整半月板及關節軟骨,磨削增生的骨贅,股骨內髁軟骨缺損區使用1.5 mm克氏針行局部微骨折，大量0.9%氯化鈉注射液沖洗關節腔。術畢3號維喬線縫合，安返病房。術后常規予注射用頭孢呋辛鈉(意大利Esseti Farmaceutici S.r.l，注冊證號H20130560)1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每12 h 1次靜脈滴注，24 h后停藥。術后12 h予肝素鈉注射液(杭州九源基因工程有限公司，國藥準字H20064066)4 000 Axa IU，每日1次臍旁皮下注射，共治療2周，預防下肢深靜脈血栓形成。術后即行肌肉收縮鍛煉，術后2 d在康復醫師的指導下進行下地負重活動。術后2周和3個月各復查患肢下肢全長片，膝關節負重正側位X線攝片。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予腓骨截骨術，并在術后聯合補腎祛痛方治療。先行膝關節鏡下清理術，術后縫合傷口，再做腓骨截骨術。腓骨截骨操作：在腓骨頭下6～8 cm做標記，切開長約2～3 cm縱向切口，依次切開淺筋膜和深筋膜，經腓骨長短肌與比目魚肌間隙進入，血管鉗鈍性分離，顯露腓骨，用面包板從后緣插入，保護腓淺神經，用骨鉤從腓骨后側插入，把線鋸從脛腓骨間隙拉出，使用線鋸截除約1.5～2.0 cm腓骨，截骨后腓骨斷端用骨蠟涂抹止血，并防止截骨后骨斷兩端再次愈合，0.9%氯化鈉注射液沖洗后，依次縫合各層組織，傷口加壓包扎。術后予補腎祛痛方口服,藥物組成：鹿角膠、骨碎補、牛膝、土鱉蟲、熟地黃、制附子各10 g，桑寄生20 g，羌活、獨活、木瓜、威靈仙、雞血藤各15 g。臨床加減：腫脹明顯者加豬苓、茯苓皮各10 g；寒勝者加肉桂3 g、吳茱萸10 g；濕勝者加白豆蔻15 g；疼痛劇烈者加全蝎、地龍各3 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服。共治療2周。

1.4 觀察指標 ①比較2組術前、術后2周及術后3個月X線攝片患肢膝關節內翻角度，由醫師通過電腦測量記錄。②比較2組術前、術后2周及術后3個月疼痛VAS及HSS膝關節評分。疼痛VAS[8]即準備一條10 cm的直尺,一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，由患者自行評定；HSS膝關節評分[9]總分100分，得分越低表示膝關節功能越差。③觀察并記錄2組術后有無腓淺和腓深神經損傷、下肢動靜脈血栓情況、切口有無感染等并發癥出現。

1.5 療效標準 臨床控制：主要癥狀、體征消失或基本消失；顯效：主要癥狀、體征明顯改善；有效：主要癥狀、體征有好轉；無效：主要癥狀、體征無明顯改善[7]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后膝關節內翻角度比較 見表2。

組 別n術前術后2周術后3個月治療組307.60±1.784.35±0.35?#3.85±0.55?△#對照組307.40±1.586.58±1.72?6.35±1.85?

與本組術前比較，*P<0.05；與本組術后2周比較，△P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

由表2可見，2組術后2周及術后3個月膝關節內翻角度較本組術前均減小(P<0.05)，治療組術后3個月膝關節內翻角度小于術后2周(P<0.05)；治療組術后2周及術后3個月膝關節內翻角度均小于對照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS及HSS膝關節評分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS及HSS膝關節評分比較 分，

與本組術前比較，*P<0.05；與本組術后2周比較，△P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

由表3可見，2組術后2周及術后3個月疼痛VAS較本組術前均降低(P<0.05)，HSS膝關節評分較本組術前均升高(P<0.05)；2組術后3個月疼痛VAS均低于術后2周(P<0.05)，HSS膝關節評分均高于術后2周(P<0.05)。治療組術后2周及術后3個月疼痛VAS均低于對照組同期(P<0.05)，HSS膝關節評分均高于對照組同期(P<0.05)。

2.4 不良反應發生情況 2組術后各出現肌間小靜脈血栓1例，予抗凝對癥治療，后期復查痊愈，考慮可能與止血帶有關，2組均無感染及神經損傷病例發生。

3 討 論

目前，KOA的發病原因尚不明確，大多認為是多種因素造成膝關節軟骨破壞，導致膝關節結構損壞，生物力學平衡打破，引起關節疼痛、關節畸形等癥狀[10]。KOA在內側單間室的病變多見[11]，造成膝內翻，引起患肢負重應力不均衡，加速膝關節退變。常用治療方法有全膝關節表面置換、單髁置換、脛骨高位截骨、單純關節鏡探查沖洗等，但存在創傷大、風險高、費用高等缺點。關節鏡下關節清理術主要是通過關節鏡對關節進行有限化清理,可有效清理關節腔內剝脫游離組織,修整半月板及關節軟骨,沖洗去除炎性物質,使關節面軟骨得到修復[12]，減輕撞擊綜合征[13]。該方法為膝關節恢復提供了良好的內環境，但不能處理下肢力線不良的問題[14]。張英澤院士發現，膝關節外側有腓骨支撐，脛骨平臺的內外側受力失衡，會發生不均勻沉降，是繼發膝關節力線內移、膝內翻畸形的決定性因素[15-16]。從解剖來看，在未行腓骨截骨之前，腓骨頭與脛骨外側髁間隙非常小。在截骨之后，小腿外側肌肉將腓骨牽向遠端，膝關節外側的肌肉韌帶張力增加，股骨外髁順勢牽引向下，以脛骨外側平臺作為支撐點，從而撬起股骨內髁，使膝關節內側間隙變大，內側壓力減小，建立膝關節周圍軟組織再平衡，膝關節力線較術前外移[17]，有的甚至逐漸達到正常，最終能緩解膝關節內側疼痛[18]。其原理類似于脛骨高位截骨術，糾正了下肢力線，使脛骨平臺內外側承受壓力恢復正常，減少軟骨磨損，且能夠生成新的軟骨[19]。因此，關節鏡下關節清理術與腓骨截骨術聯合應用具有較好的協同作用[20]。

KOA屬中醫學“膝痹”范疇。肝主筋，膝為筋之府，腎主骨，主腰膝。中醫學認為，KOA病因多為肝腎虧虛，精血不足，寒濕邪氣侵入體內，流入關節，導致氣血痹阻，筋絡瘀阻，進而筋骨弛縱，膝痛無力。治療原則為補肝腎,強筋骨，通絡止痛。前期研究顯示，補腎祛痛方治療KOA效果明顯[21-22]。方中桑寄生、熟地黃、鹿角膠、骨碎補滋補肝腎，強壯筋骨，養血填精，起到壯筋骨、利關節作用；威靈仙、木瓜、羌活、獨活祛風散寒除濕；制附子溫暖腎陽，益火之源以消陰翳，與熟地黃配伍起到陰陽化生的作用；土鱉蟲、雞血藤、牛膝活血止痛。諸藥合用，共奏補肝益腎、祛風除濕、活血通絡、散寒止痛之功效。本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。對照組術后2周患側膝關節內翻角度較術前有所改善(P<0.05)，術后3個月，患側膝關節內翻角度沒有持續改善趨勢；治療組術后2周患側膝關節內翻角度較術前明顯改善(P<0.05)，術后3個月，患側膝關節內翻角度有持續改善趨勢(P<0.05)，且治療組術后2周及術后3個月患側膝關節內翻角度改善均優于對照組(P<0.05)。可見腓骨截骨術和膝關節鏡下清理術聯合補腎祛痛方治療內翻型KOA療效確切，能明顯改善膝關節內翻。

2組術后疼痛VAS均明顯低于術前(P<0.05)，術后3個月明顯低于本組術后2周(P<0.05)，且治療組術后2周及術后3個月疼痛VAS均明顯低于對照組同期(P<0.05)。說明2組術后膝關節疼痛程度均得到明顯的、持久的改善，且治療組改善更為顯著。HSS膝關節評分主要包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、膝關節屈曲畸形、膝關節不穩定性6個方面，能較為全面地評估膝關節功能[9]。2組術后2周及術后3個月HSS膝關節評分持續升高(P<0.05)，且治療組改善均優于對照組(P<0.05)，可見治療組患者膝關節功能恢復更為明顯。

本研究治療組在膝關節鏡下清理術基礎上聯合腓骨截骨術治療內翻型KOA，既能清理膝關節中增生的滑膜、骨贅、破裂的半月板和軟骨面，又能糾正下肢力線，使脛骨平臺內外側承受壓力恢復正常，減少軟骨磨損，達到治標之效，同時配合中藥補腎祛痛方滋補肝腎，強筋健骨，為患者術后恢復提供固本之源，以達標本兼顧、扶正祛邪之效。綜上所述，腓骨截骨術和膝關節鏡下清理術聯合補腎祛痛方能夠明顯減輕內翻型KOA患者膝關節疼痛，改善膝關節功能，延緩KOA進展，為治療KOA提供了一種新的行之有效的治療方案。