麝香烏龍丸聯合雙醋瑞因膠囊治療風寒濕痹型膝骨關節炎療效及對患者血清白細胞介素6、基質金屬蛋白酶1、基質金屬蛋白酶3及金屬蛋白酶組織抑制劑1水平的影響※

李怡良 項 南 謝 飛 劉香玉 徐麗英 薛新宏 王志文

(華北理工大學附屬醫院中醫科，河北 唐山 063000)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝關節軟骨變性、破壞、關節表面骨贅形成為特征的退行性病變。KOA發病與年齡增長、超體質量、創傷及遺傳因素等相關，病程進展可引起關節畸形及功能受限，使患者生活質量下降[1-2]。目前KOA尚不能根治，治療以緩解癥狀、延緩病情進展為治療目標，關節破壞畸形嚴重者需要手術治療。目前研究表明，細胞因子的調控失衡，促炎因子作用增加，引發基質金屬蛋白酶(MMPs)和金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)之間的作用失衡在關節軟骨破壞進展過程中發揮重要作用。雙醋瑞因膠囊是以抑制白細胞介素1(IL-1)為作用靶點改善KOA病情的藥物。麝香烏龍丸為我院制劑，主治風寒濕痹型痹證。2015-07—2016-07，我們采用麝香烏龍丸聯合雙醋瑞因膠囊治療風寒濕痹型KOA 40例，并與雙醋瑞因膠囊治療40例對照，觀察對血清IL-6、MMP-1、MMP-3及TIMP-1水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照中華醫學會風濕病學分會制訂的《骨關節炎診斷及治療指南》[3]。中醫診斷參照國家中醫藥管理局“十一五”重點專科協作組制訂的《膝痹病(膝關節骨性關節炎)診療方案》[4]及中國中醫藥研究促進會骨科專業委員會、中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會關節工作委員會制訂的《膝骨關節炎中醫診療專家共識(2015年版)》[5]，辨證為風寒濕痹型。膝關節中度以上疼痛，或呈持續性，痛處固定或重著感明顯，甚至因疼痛影響睡眠；膝關節腫脹，屈伸受限，跛行甚至難以行步；畏風寒，得熱則痛減。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。

1.1.2 納入標準 符合以上中、西醫診斷標準；年齡40～70歲；患者知情同意，并簽署知情同意書；自愿接受治療和配合檢查者。本研究方案經華北理工大學醫學倫理委員會批準。

1.1.3 排除標準 ①近1個月應用藥物或其他方法治療者；②X線Kellgren-Lawrance分級[5]為Ⅳ級者，或經影像學證實的半月板損傷者，或膝關節內有游離體者；③確診為感染性關節炎及類風濕、系統性紅斑狼瘡、痛風等其他繼發性關節炎者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤合并其他基礎疾病需治療，可能影響觀察指標，或者合并臟器器質性病變者；⑥精神疾病不能完全配合治療者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院風濕免疫科(45例)及中醫科(35例)門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組40例，男11例，女29例；年齡44～69歲，平均(58.1±6.8)歲；病程1.0～13.1年，平均(4.8±3.1)年；受累關節：左側26例，右側32例；Kellgren-Lawrance分級[5]：Ⅰ級12例，Ⅱ級24例，Ⅲ級4例；體質量指數(BMI)(24.98±2.52)。對照組40例，男12例，女28例；年齡43～69歲，平均(56.8±7.7)歲；病程0.8～13.5年，平均(4.4±3.6)年；受累關節：左側24例，右側31例；Kellgren-Lawrance分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級22例，Ⅲ級8例；BMI(25.18±2.64)。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均膝關節適當保暖，如膝關節腫脹較重者，要求制動。

1.3.1 對照組 加雙醋瑞因膠囊(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字J20100150)50 mg，早、晚飯后各服1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用麝香烏龍丸(由人工麝香、制川烏、全蝎、地龍、黑豆等組成，冀藥制字Z20051581，100 mg/粒，承德頸復康藥業集團有限公司代加工)3 g，早、晚飯后各服1次。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后癥狀量化評分、膝關節壓痛視覺模擬評分(VAS)、20 m步行痛VAS變化，以及治療前后血清IL-6、MMP-1、MMP-3、TIMP-1水平變化。癥狀量化評分參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，包括疼痛、疼痛與活動的關系、日常活動能力評估等項目，并增加關節畏寒項目，共11項。正常者記0分，輕度異常記1分，中度異常記2分，重度異常記3分，各項評分相加，最高33分。膝關節壓痛VAS、20 m步行痛VAS。評估：讓患者在0～100 mm標尺上標出膝關節疼痛相對應的位置，等分為10個等級，0級為無痛，記0分；10級為難以忍受的劇痛，記100分。以疼痛對應的數值(mm)作為評分計數[7]。血清IL-6、MMP-1、MMP-3、TIMP-1檢測：分別于治療前后抽取患者5 mL靜脈血，3 000 r/min離心10 min，取上清液-80 ℃保存，以雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清中IL-6、MMP-1、MMP-3、TIMP-1含量。試劑盒購自北京瑞格博科技發展有限公司。

1.5 安全性評價 對入選患者于治療前完善安全性檢查(肝腎功能、血常規、尿常規)，在治療第4、12周復查上述指標。記錄并分析治療過程中的不良事件，評估與治療藥物的相關性。如安全性指標嚴重異常或治療中出現嚴重不適，則終止試驗，同時給予必要治療。

2 結 果

2.1 2組治療前后癥狀量化評分、膝關節壓痛VAS及20 m步行痛VAS比較 見表1。

表1 2組治療前后癥狀量化評分、膝關節壓痛VAS及20 m步行痛VAS比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療后2組癥狀量化評分、膝關節壓痛VAS、20 m步行痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血清IL-6、MMP-1、MMP-3及TIMP-1水平比較 見表2。

治療組(n=40)治療前治療后對照組(n=40)治療前治療后IL-649.45±18.3534.73±13.50?△50.71±18.7941.78±15.21?MMP-1122.71±26.4489.71±20.36?△125.29±28.82100.46±21.13?MMP-31 392.31±308.17953.11±218.56?△1 320.25±293.931 075.10±232.46?TIMP-1142.45±24.35172.85±27.02?△138.84±22.25159.78±26.57?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05

由表2可見，治療后2組血清IL-6、MMP-1、MMP-3水平均下降(P<0.05),且治療組均低于對照組(P<0.05)。治療后2組血清TIMP-1水平均升高(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組安全性比較 治療組出現食欲減退并有輕度腹脹5例，輕度腹瀉4例，不良反應發生率22.5%；對照組出現食欲減退及腹脹3例，輕度腹瀉4例，不良反應發生率17.5%。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

KOA具體發病原因尚不明確，多種因素引起的軟骨破壞是其重要病理特征，在疾病進展中存在著細胞因子的調控失衡。IL-1、IL-6以及腫瘤壞死因子α(TNF-α)等促炎因子作用增強，并引起MMPs和TIMPs失衡，導致細胞外基質(ECM)降解在軟骨退變過程中發揮重要作用。IL-6是重要的促炎因子之一，在TNF-α和IL-1誘導下由單核-巨噬細胞產生，在不同條件下既能夠刺激軟骨基質合成，又可以促進其分解，但IL-6對軟骨的影響以分解作用為主[8]。IL-6還能刺激IL-1的產生，繼而促進MMPs的生成，抑制蛋白聚糖、軟骨糖蛋白的合成，促進ECM降解，加速關節及軟骨破壞[9-10]。KOA患者血清IL-6變化與X線損害有相關性，檢測KOA患者血清中IL-6的含量有助于判斷疾病進展的程度[11-12]。提示IL-6可作為KOA的早期診斷參考指標，其水平變化也可反映KOA治療效果[13]。MMPs可作用于全部ECM成分，起到降解作用。在KOA軟骨中MMP-1水平明顯升高，MMP-1主要對Ⅱ型膠原發揮降解作用。MMP-3可對多種ECM成分發揮降解作用，并且能活化MMP-1、MMP-9而形成瀑布效應，進一步加速ECM的降解[14-15]，血清MMP-3水平可作為KOA的潛在生物標志物[16]。TIMPs為MMPs的特異性抑制因子，對活化的MMP-3、MMP-9、MMP-1和MMP-13結合能力較強[17]。TIMP-1可與MMP-9前體及有活性的MMP-1、MMP-3、MMP-9形成高度親和的、非共價鍵結合的復合物，抑制其對ECM的降解作用，從而維持ECM合成與降解的相對平衡。KOA患者血清MMP-3水平升高、TIMP-1水平下降[18-19]，存在MMP-3與TIMP-1比例失衡。KOA難以完全阻斷或逆轉，應注重個體化治療及階梯治療[20-21]，根據患者的病情進展程度采用基礎治療、藥物治療、手術治療等治療方案[2]。在疾病早期及中期給予有效的干預措施延緩病情進展尤為重要。雙醋瑞因作為緩解骨關節炎癥狀的慢作用藥物，屬于軟骨保護劑，在KOA的治療中可起到抗炎、鎮痛及延緩疾病進展的作用[22]。雙醋瑞因及其代謝產物大黃酸，均可作用于IL-1β和IL-1受體拮抗劑，抑制IL-1合成與活性，同時可以抑制IL-6和TNF-α的活性，具有誘導軟骨生成的作用[23]，但其起效較慢，治療初期需聯合其他藥物。有臨床報道，雙醋瑞因膠囊分別聯合塞來昔布、氨基葡萄糖治療KOA近期和遠期療效較好，且有復發率低的優勢[24-25]。也有研究提示，雙醋瑞因可減緩髖關節骨關節炎X線進展[26]，但對KOA影像學改變的臨床研究鮮有報道。

KOA屬中醫學“痹證、骨痹”范疇。其病機以肝腎虧虛、骨髓失養為本，風寒濕邪侵襲、閉阻經脈為標，屬本虛標實之證。肝主筋，腎主骨，中年后隨著年齡增長，肝腎愈虧，筋骨失養，在此基礎上外感風寒濕熱之邪，或勞損、外傷等，致使經絡痹阻，氣血運行不暢，從而出現關節重著、痠痛、腫脹、功能受限等癥狀。KOA纏綿反復，病程較長，風寒濕痹證當屬“絡病”之“絡實”，治以通絡止痛為主。麝香烏龍丸組方參照宋代許叔微《普濟本事方》之“麝香圓”，原方為治療白虎歷節、諸風疼痛之證所設。至清代，葉天士對許叔微學術思想甚為推崇，其所著《臨證指南醫案》提出“久病入絡”的觀點，記載“鮑某”之“周痹”一案治療即是在“麝香圓”基礎上加蜣螂蟲、穿山甲、蜂房、乳香而成方，以搜剔通絡，緩攻宿邪，體現了從“絡”論治痹證的用藥特點。麝香烏龍丸組方符合“絡病以通為用”的治療原則，方中麝香善入竅，辛香走竄，通絡止痛，引藥達病所，為君藥；川烏辛溫通絡，祛風止痛，為臣藥；全蝎辛散走竄，搜風通絡，善走經絡，地龍走竄，通絡止痛，均為佐藥；黑豆緩和諸藥，并滋補肝腎，為使藥。該方組方特點為重點應用辛味通絡和蟲類通絡藥，以溫經宣痹，通絡止痛，對改善風寒濕痹證KOA患者關節腫痛的效果較好。但麝香烏龍丸藥性峻猛，走竄搜剔力強，為祛邪治標之劑，久痹體虛者不宜久服，或配以扶正之品為宜。動物實驗表明，麝香烏龍丸可以減輕兔KOA模型關節軟骨退行性改變，降低軟骨中MMP-1表達，并提高TIMP-1表達[27]。

本研究中癥狀量化評分表參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中KOA分級量化表增加關節畏寒項目擬訂，簡單易行，結合膝關節壓痛VAS和20 m步行痛VAS，對靜態和動態下膝關節疼痛程度評估，可較全面反映病情變化，又能體現風寒濕痹型特點的改變。本研究結果表明，治療后治療組癥狀量化評分、膝關節壓痛VAS、20 m步行痛VAS均低于對照組(P<0.05)；治療后治療組血清IL-6、MMP-1、MMP-3水平均低于對照組(P<0.05)，TIMP-1水平高于對照組(P<0.05)。說明麝香烏龍丸聯合雙醋瑞因膠囊能減輕風寒濕痹型KOA關節癥狀，改善關節功能，可能與降低IL-6、MMP-1、MMP-3水平及提高TIMP-1水平相關。

綜上所述，麝香烏龍丸聯合雙醋瑞因治療風寒濕痹型KOA可發揮協同作用，降低患者IL-6、MMP-1、MMP-3水平，提高TIMP-1水平，進而恢復TIMPs/MMPs平衡。本研究臨床效果較好可能與入選病例以早期居多，針對本階段除藥物治療外，尚應強調“治未病”理論在防治過程中的作用，重視基礎治療，并對患者開展健康教育指導，重視預防和調護，或配合其他非藥物治療，避免失治、誤治，提高臨床療效并降低病情反復的幾率。本研究樣本量較少，對KOA未觀察軟骨保護情況，以后將進一步開展麝香烏龍丸對KOA軟骨的保護作用及遠期療效觀察。