四君子湯合縮泉丸加減聯(lián)合針刺四縫穴治療兒童脾腎兩虛型單癥狀性夜遺尿療效觀察

羅思武 林曉潔

(廣州中醫(yī)藥大學2017級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

單癥狀性夜遺尿(monosymptomatic enuresis，MNE)指年齡≥5歲的兒童僅在夜間有不自主排尿，而日間無尿急、尿失禁、排尿延遲等癥狀，平均每周至少2次，病程在3個月以上[1-2]。部分MNE患兒隨年齡增長可自然康復(fù)，但仍有0.5%～2%的患兒其癥狀可持續(xù)至成年，且在這部分未愈的患兒中，隨著年齡的增長，其癥狀加重的比例越來越高，甚至出現(xiàn)日間尿失禁或其他泌尿系統(tǒng)癥狀[3-4]。MNE雖不會對患兒造成急性傷害，但長期的夜間遺尿?qū)純旱纳睢⒊砷L及學習均可產(chǎn)生不同程度的負面影響[5-6]。目前，去氨加壓素是西醫(yī)治療的一線用藥，近期療效尚可，但停藥后復(fù)發(fā)率高，且長期服用易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)[7]。為進一步探索更有效、更安全的治療方法，2017-08—2018-08，我們采用四君子湯合縮泉丸加減聯(lián)合針刺四縫穴治療兒童脾腎兩虛型MNE 30例，并與單純四君子湯合縮泉丸加減治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為廣東省第二中醫(yī)院兒科門診脾腎兩虛型MNE患兒，采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡5～11歲，平均(7.23±1.46)歲；病程4個月～6年，平均(31.53±17.96)個月；每周遺尿次數(shù)2～7次，平均(4.03±1.30)次。對照組30例，男15例，女15例；年齡5～11歲，平均(7.30±1.51)歲；病程3個月～6年，平均(33.17±18.60)個月；每周遺尿次數(shù)2～7次，平均(4.00±1.49)次。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》[1]中MNE的診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中脾腎兩虛型遺尿的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡5～11周歲；入組前3個月內(nèi)未使用過利尿劑；患兒家屬知情同意，并自愿參加本研究，簽署知情同意書，且通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2.3 排除標準 患有泌尿系統(tǒng)感染、尿道畸形、隱性脊柱裂、精神類疾病者；合并有嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者；對本研究治療藥物過敏或曾經(jīng)對中藥發(fā)生過敏者；患兒或家屬依從性差，不能按要求完成研究治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予四君子湯合縮泉丸加減治療。藥物組成:熟黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)5 g，山藥10 g，熟地黃10 g，黃精5 g，補骨脂10 g，益智10 g，白芍5 g，酸棗仁10 g，升麻5 g，甘草5 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺四縫穴治療。操作如下：患兒采取坐位或仰臥位，取左手并手掌朝上，暴露第2～5手指掌側(cè)近端指間關(guān)節(jié)，于其各自橫紋中點取穴，常規(guī)消毒后，持一次性注射針頭點刺，刺入深度約2 mm，并輕輕擠壓針孔，擠出淡黃色或無色透明黏液或少量血液后，用消毒棉簽按壓針孔止血。右手取穴及針刺方法同左手。每周1次。

1.3.3 療程及其他 2組均1個月為1個療程，共治療2個療程。2組治療期間同時對患兒及家屬進行必要的健康教育：①作息規(guī)律，早睡早起，白天正常飲水；②避免食用含咖啡因或茶堿等食物；③睡前2 h禁水、禁食，排空膀胱，避免過度活動及興奮；④要多鼓勵患兒，避免責備。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組患兒治療后臨床癥狀改善情況并評價療效。比較2組治療前后每周遺尿次數(shù)及臨床癥狀評分變化情況。臨床癥狀評分參照《小兒遺尿癥中藥新藥臨床試驗設(shè)計與評價技術(shù)指南》[2]中相關(guān)評分標準，評分越高說明癥狀越明顯。比較2組治療后夜間尿量改變及出現(xiàn)好轉(zhuǎn)(每周遺尿次數(shù)減少≥50%)所需時間情況。夜間尿量從睡前排空膀胱后計算，包括夜間排尿量、尿不濕增重量、晨起首次排尿量，尿量改變=治療前夜間尿量-治療后夜間尿量。2組治療后均隨訪6個月，比較疾病復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)是指痊愈患兒又出現(xiàn)遺尿，或顯效和好轉(zhuǎn)患兒每周遺尿次數(shù)又有所增加，療效標準下降1個等級。

1.5 療效標準 痊愈：夜間無遺尿；顯效：每周遺尿次數(shù)減少≥90%；好轉(zhuǎn)：每周遺尿次數(shù)減少<90%，≥50%；無效：每周遺尿次數(shù)減少<50%[1]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后每周遺尿次數(shù)及臨床癥狀評分變化比較 見表2。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后每周遺尿次數(shù)(次)4.03±1.300.44±0.96?△4.00±1.491.37±1.81?臨床癥狀評分(分)14.57±3.303.77±2.49?△14.70±4.479.07±3.92?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后每周遺尿次數(shù)及臨床癥狀評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均減少。治療組治療后每周遺尿次數(shù)及臨床癥狀評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均少于對照組。

2.3 2組治療后夜間尿量改變及出現(xiàn)好轉(zhuǎn)所需時間比較 見表3。

由表3可見，2組治療后夜間尿量改變及出現(xiàn)好轉(zhuǎn)所需時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組夜間尿量改變大于對照組，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)所需時間短于對照組。

組 別n夜間尿量改變(mL)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)所需時間(周)治療組3043.30±13.55?1.83±0.66?對照組3020.47±16.472.38±0.88

與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組隨訪6個月復(fù)發(fā)情況比較 見表4。

表4 2組隨訪6個月復(fù)發(fā)情況比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組隨訪6個月后復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組復(fù)發(fā)率低于對照組。

3 討 論

兒童MNE是臨床常見的一種疾病，曾被認為是一種精神疾病，但隨著研究的不斷深入，更多證據(jù)表明本病在絕大多數(shù)情況下屬于身體方面的疾病，其發(fā)病主要與睡眠覺醒功能障礙、膀胱功能異常及夜間尿量過多等有關(guān)[9-10]。其中睡眠覺醒功能障礙是導(dǎo)致MNE發(fā)生的基礎(chǔ)病因，而夜間抗利尿激素分泌不足導(dǎo)致的夜間尿量增多和膀胱功能性容量減小是促進遺尿發(fā)生的重要原因[11]。抗利尿激素又稱加壓素，由下丘腦的視上核神經(jīng)內(nèi)分泌細胞合成，具有抗利尿作用，能明顯增加腎遠曲小管特別是集合管對水的通透，促進腎小管和集合管中水分的重吸收，進而使尿量減少。夜間尿量過多的一個普遍認識就是抗利尿激素分泌失調(diào)導(dǎo)致尿液重吸收減少[12]。去氨加壓素是臨床上治療遺尿癥的常用藥物，具有加強尿液重吸收的功能，可有效減少夜間尿量生成。但有研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的MNE患兒對去氨加壓素不敏感，并認為抗利尿激素分泌失調(diào)只能解釋部分夜間多尿，而腎臟的其他晝夜節(jié)律紊亂也可能在夜間多尿癥中起重要作用，其發(fā)病機制仍需進一步研究[13]。

兒童MNE屬中醫(yī)學遺尿范疇。小兒先天腎氣不足，久則累及腎陽，陽虛不能溫暖下焦，而致膀胱氣化功能失調(diào)，閉藏失司，水道無以約束。同時，廣東位于嶺南地區(qū)，氣候高溫多濕，加之飲食不節(jié)，易致濕邪傷脾，脾虛升清功能受遏，土無權(quán)制水，脾腎兩虛，則發(fā)為遺尿。朱丹溪有言“補腎不如補脾”，認為腎虛當用溫脾之法。后世醫(yī)家張介賓亦云“水惟畏土，故其制在脾”。故對于兒童MNE制水必先培土，以后天補先天之不足，治宜溫脾益腎，培土制水。本研究中藥組方由四君子湯合縮泉丸加減而成，方中熟黨參甘溫健脾，茯苓甘淡滲利，白術(shù)苦溫燥濕，三藥合用，以補益脾土，又可燥濕利水；山藥、益智溫補脾腎，縮尿止遺；補骨脂溫腎縮尿；黃精輔佐黨參、山藥增強補脾益腎之功；熟地黃與山藥同用補腎填精；小兒脾常不足，肝常有余，故用酸棗仁、白芍以柔肝斂膽；升麻升舉脾陽；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾、益腎、縮尿之功。現(xiàn)代藥理研究表明，山藥、益智合用，不僅能明顯改善膀胱儲尿及排泄功能，還可提高水通道蛋白2和醛固酮水平，減少尿液生產(chǎn)[14]。

四縫穴屬經(jīng)外奇穴，最早見于明·方賢《太醫(yī)院經(jīng)驗奇效良方大全》，主治“小兒猢猻勞”，具有健脾開胃、調(diào)和臟腑之功。隨著臨床研究的不斷深入，除了厭食、疳積等癥外，四縫穴廣泛用于兒童和成人諸多疾病治療[15-16]。小兒百脈會于兩掌，第2～5手指掌側(cè)分別有肝、心、肺、腎經(jīng)經(jīng)過，而四縫位于其中，具有土的承載之性，涵蓋了人體五臟六腑，又交通百脈，不僅能調(diào)節(jié)脾胃，通暢百脈，更能調(diào)節(jié)全身臟腑，是調(diào)整五臟六腑平衡之妙穴[17]。治療MNS加用針刺四縫穴，正是取其健脾和胃、固腎縮尿，以培土制水之效。現(xiàn)代研究表明，針刺四縫穴對脾虛模型大鼠具有明顯改善作用，可有效提高胃排空率[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，隨訪6個月復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)，治療后每周遺尿次數(shù)及臨床癥狀評分均明顯少于對照組(P<0.05)，夜間尿量改變明顯大于對照組(P<0.05)，出現(xiàn)好轉(zhuǎn)所需時間短于對照組(P<0.05)。提示四君子湯合縮泉丸加減聯(lián)合針刺四縫穴治療兒童脾腎兩虛型MNE療效確切，可改善臨床癥狀，減少遺尿次數(shù)，減少夜間尿量，提高臨床療效，且復(fù)發(fā)率低，值得臨床借鑒參考。