小建中湯聯合針刺治療不寧腿綜合征臨床療效及對患者睡眠障礙和焦慮狀態的影響※

郭 穎 孫穎哲 劉彥麟 周 琛 聶文婷 陳思遠 趙永厚

(黑龍江神志醫院，黑龍江 哈爾濱 150036；復旦大學，上海 200433)

不寧腿綜合征(restless leg syndrome，RLS)是神經系統常見疾病，屬睡眠障礙的一種，最早由神經病學家Ekbom報道，將其描述為“雙小腿深部難以描述的不適感”，臨床表現為常在夜間或休息時出現的一側或雙側小腿的感覺異常(如癢、麻、痠、刺痛)，常需要被迫活動才能緩解癥狀。由于其發病常在入睡前后，常影響患者睡眠，故患者得不到充分休息，長此以往，出現焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，嚴重影響日常生活。2016-03—2019-03，我們采用小建中湯聯合針刺治療RLS 30例，并與西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為黑龍江神志醫院門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組30例，男16例,女14例；年齡36～60歲，平均(49.31±1.46)歲；病程2～10周，平均(6.21±0.44)周。對照組30例，男17例,女13例；年齡37～60歲，平均(47.38±1.30)歲；病程2～10周，平均(6.07±0.47)周。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照2014年國際不寧腿綜合征研究小組(IRLSSG)制訂的診斷標準[1]。①單側或雙側腿部不適感；②不適感引起強烈的活動欲望；③走動、蹬腿、敲打等動作后不適感和活動欲望減輕；④安靜狀態下出現或加重，傍晚及夜間明顯；⑤伴有情緒波動、睡眠障礙；⑥不能用另一疾病或現象來解釋。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準;②年齡35～60歲，病程2～10周;③在本研究開始前2周內未服用調節精神及影響睡眠類藥物，如抗抑郁藥物、安眠藥等，未接受其他治療者;④6分≤匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分<21分，7分≤漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分<29分，8分≤漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分<35分者；⑤無其他重要器官疾病，如心、肺、肝、腎嚴重損害等，神經系統查體正常者;⑥無中藥過敏史、暈針史者;⑦患者對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合診斷標準者;②由繼發疾病引起的不寧腿癥狀，如缺鐵性貧血、腦血管病、腰椎局部病變、帕金森病等;③合并重要臟器疾病、腫瘤或精神疾病;④妊娠期或哺乳期女性；⑤各種藥物及其他疾病引發的失眠、焦慮。

1.3 治療方法 2組一般治療相同，均囑患者在治療期間清淡飲食，忌咖啡、茶等可能影響睡眠的飲料，不允許看恐怖影視劇，保持心情舒暢，每晚睡前溫水泡腳10 min。

1.3.1 治療組

1.3.1.1 小建中湯治療 藥物組成：桂枝15 g，甘草10 g，大棗6枚，生白芍30 g，生姜5 g，飴糖15 g。中藥飲片及湯劑均由黑龍江神志醫院中藥房提供，每劑煎汁150 mL，每次服150 mL，早、晚2次服。

1.3.1.2 針刺治療 取穴：百會、安眠穴(翳風與風池穴連線的中點)、內關、足三里、三陰交、合谷、太沖。若為雙側穴則取雙側。患者取坐位，選用0.35 mm×40 mm安迪牌無菌針灸針(貴州安迪醫療器械有限公司)，局部穴位皮膚消毒后進針。穴位常規針刺，采用平補平瀉手法，以得氣為度，留針30 min。每日1次，針刺6 d休息1 d。

1.3.2 對照組 多巴絲肼片(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10930198)65～125 mg，睡前1 h口服。

1.3.3 療程 2組均7 d為1個療程，2個療程后統計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后PSQI評分[2]、HAMA評分[3]、HAMD評分[4]、Chalder疲憊量表評分[5]及國際不寧腿綜合征評估量表(IRLS)評分[6]。

1.5 療效標準 臨床治愈:不適感消失,睡眠正常；顯效:不適感明顯減輕,無需活動即可自行緩解,不影響睡眠及情緒；有效:不適感減輕,但仍需活動才能緩解，睡眠欠佳，伴有情緒異常；無效:癥狀無改善[7]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

RLS主要表現為患者夜間下肢極度不適，需拍打或行走方可緩解，神經系統查體無異常，每晚發作至少1次，從而影響患者睡眠，導致患者出現疲憊、焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀。現代醫學認為，RLS病因不明，病機主要集中在血液循環障礙學說、內源性阿片釋放學說、多巴胺能神經元損害學說、鐵缺乏學說及遺傳因素學說[8]。RLS輕癥不需要治療，亦可臨時給藥，若影響日常生活及睡眠質量，或中重度患者，需長時間規律用藥，首選多巴類藥物睡前1次口服。本研究對照組選取臨床常用左旋多巴類治療藥物多巴絲肼片。該藥物對RLS患者靜息時不自主的軀體活動有明顯緩解作用，可以減少夜間覺醒的次數，縮短夜間醒后的清醒時間，提高睡眠和生活質量。一般于睡前1 h左右口服，劑量50～100 mg。但該藥物同時具有一定的局限性，其半衰期短，藥物作用消失后患者仍可在夜間醒來，且常在清晨出現反跳現象，長期或大劑量服用可引起癥狀惡化的風險，因此對于發作頻次較高、中重度的患者并不適合。故本研究根據針刺、中藥不良反應小和遠期療效好等優勢，聯合治療RLS。

RLS在中醫學中無明確的病名，有醫者認為其屬中醫學“腿風”“脛酸”等范疇[9]。《內科摘要》中所記錄癥狀非常詳細，“夜間少寐,足內痠熱。若再良久不寐,腿內亦然,且兼腿內筋似有抽縮意，致二腿左右頻移,輾轉不安,必至倦極方寐”。綜合古今醫家的學術經驗，我們認為，RLS的病因主要分為內因、外因和內外因結合三大類，包括陰血虧虛、正氣不足、情志不調、外邪侵襲、瘀血痹阻、正虛邪客等方面，邪客致筋肉脈絡痹阻，正虛致肢體經絡失養。其病位主要在經絡、肌膚，與心、肝、腎有關。脾主肌肉，脾氣虛弱則不能運化氣血，氣血運行不暢則不能濡養筋脈肌肉，致使出現麻木感、刺痛感、蟻走感。中焦虛弱易感外邪，寒濕之邪直中太陰經或由太陽經及傳入太陰經，最終均可致脾胃虛寒、化源不足發為RLS。戴思恭《推求師意·郁病》曰“郁病多在中焦”[10]。中焦者，脾胃也，為氣機升降之樞。王肯堂《證治準繩·雜病》曰“四臟一有不平，則中氣不得其和而先郁矣”。若脾虛失于運化，則不能升清，神機失靈。《素問·四時刺逆論》曰“太陰有余,病肉痹寒中”，說明肌肉疼痛麻木等皆為太陰脾病[11]。綜上，我們認為，中焦脾胃虛寒，氣血生化不足，四末不能得以濡養，正虛邪克而致肌肉感覺異常，而發RLS，日久夜不能安寢而情緒焦慮。從辨證論治角度出發，患者主訴為腿部不適嚴重影響睡眠而出現情緒及生理方面的癥狀，故在治療腿部癥狀的基礎上，改善睡眠及調節患者情緒尤為重要。患者焦慮、抑郁情緒得到改善，才能不會過分擔心腿部感覺，從而有利于癥狀更好的改善。故治宜疏通經絡，健脾安神。

針刺及中藥均可以調節人體自主神經系統功能，而針藥并用有疊加效應[12]。小建中湯最早記載可參見《輔行訣臟腑用藥法要》，名曰建中補脾湯[13]。《傷寒論》中提到小建中湯能和里補虛，主治中焦虛寒[14]。隨著臨床的不斷研究，我們發現小建中湯在治療郁證方面也有不錯療效，而RLS患者兼有肢體痠痛和情緒問題。《傷寒論》中小建中湯證的2條原文指出“心中悸而煩”“虛勞里急,悸衄,腹中痛,夢失精,四肢痠痛,手足煩熱,咽干口燥”[15]，“虛勞里急”一癥，系中焦虛寒，肝脾失調所致，中虛則化源不足，陰陽俱乏，無以奉心，則心中悸動煩悶。可見小建中湯可治療脾氣虧虛不能化生氣血所致的四肢痠痛、心中煩悶，理應溫中補虛為法，溫建中陽而和陰，和里緩急而止痛除煩。小建中湯方中桂枝溫經通脈，調節情緒，安定心神，對于久病出現的焦慮不安有較好的療效[16]；白芍和營斂陰而緩肝急，配伍桂枝建立中氣，調和陰陽；炙甘草甘溫益氣，既助桂枝辛甘養陽，益氣溫中緩急，又合白芍酸甘化陰，柔肝益脾和營；飴糖益氣補脾；生姜、大棗調補脾胃。諸藥合用，共奏健脾益氣、鎮靜安神之功。故小建中湯能補脾扶正，解郁安神，對于脾胃虛寒不能運化而至正虛邪克導致的肌肉感覺異常及久病所致焦慮癥、郁證等均有良好療效。

針刺取百會安神通絡熄風，開竅；安眠穴為經外奇穴，鎮靜催眠。有研究顯示，針刺百會穴有安眠及抗抑郁的療效，腦電圖也顯示針刺該穴可使大腦放電規律，有鎮靜安眠之功[17]。安眠穴下有枕動、靜脈及耳大神經和枕小神經，針刺該穴位可解除血管痙攣，抑制大腦異常放電[18]。內關既能醒神又能安神，明·徐鳳《針灸大全》中載內關可治“怔仲驚悸，心虛膽寒，四體顫抖”，針對RLS既能安神助眠，又能舒緩肢體。內關對失眠、郁證、痛證也均有療效[19]。足三里為多氣多血之經穴，為近端取穴，補益氣血。有研究表明，人腦的前額葉皮層、前扣帶回、海馬等腦區在情緒認知調節過程中形成功能調節環，是痛覺的情緒及認知控制中樞，而足三里對于此環路具有調節功能，故針刺足三里可改善患者情緒及異常感覺[20]。三陰交在治療RLS的使用頻率僅次于足三里[21]，同樣有近治作用，該穴為足太陰脾經穴，主肌肉，又調補氣血,滋陰安神，是治療失眠等癥的常用穴[22]。雙側合谷、太沖為四關穴，二穴相配，相互作用，祛除寒濕之邪兼養氣血。諸穴合用，共奏疏通經絡、健脾安神之功。針藥并用可增強療效，減少治療時間，降低不良反應，維持遠期療效。

PSQI評分用于評定睡眠質量，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個項目，每個項目按0～3等級記分，各項目得分累計為PSQI總評分，分數越高睡眠質量越差。HAMA是診斷焦慮的常用量表之一，包括14個項目，總評分<7分為無焦慮癥狀，7～13分為可能有焦慮，14～20分為肯定有焦慮，21～28分為有明顯焦慮，≥29分為有嚴重焦慮。HAMD評價受試者的抑郁情況，采用24項版本，總分>35分，可能為嚴重抑郁，超過20分，可能是輕或中等度的抑郁，如果<8分，患者沒有抑郁癥狀。Chalder疲憊量表評分根據回答14個問題來反映疲憊程度，本問卷分為心理上的疲憊感及軀體上的疲憊感兩部分，分值越高疲憊程度越重。IRLS評分用于評價不寧腿癥狀，共包括10個問題，每個問題有5個備選答案，依次記0～4分，總分0～40分。無癥狀為0分，1～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，31～40分為極重度。觀察結果表明，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。治療后治療組PSQI評分、HAMA評分、HAMD評分、Chalder疲憊量表評分及IRLS評分均低于對照組(P<0.05)。說明小建中湯聯合針刺治療RLS療效確切，并可改善患者情緒、睡眠障礙和焦慮狀態。

綜上，小建中湯聯合針刺治療RLS及其引起的睡眠障礙、焦慮、抑郁、疲憊等癥狀療效顯著，且操作簡便，副作用小，值得臨床推廣應用。