軟肝降脂膠囊治療痰瘀痹阻型穩定性心絞痛合并頸動脈硬化斑塊療效觀察※

呂 軍 薛 剛

(南京中醫藥大學附屬如皋市中醫院內科，江蘇 如皋 226500)

穩定性心絞痛是一種常見的冠心病類型，以冠狀動脈粥樣硬化為致病基礎，主要表現為前胸陣發性的壓榨性疼痛。研究表明，頸動脈內膜是冠心病患者最早受累的部位，且頸動脈硬化斑塊情況能夠準確反映冠狀動脈粥樣硬化的程度[1-2]。通過控制頸動脈內膜-中層厚度(IMT)及斑塊，可以建立穩定性心絞痛的第一道防護墻。現代醫學防治動脈粥樣硬化存在不同程度的局限。近年來，中醫藥在治療動脈粥樣硬化，穩定斑塊，甚至消退斑塊方面取得了一定的突破[3]。2018-01—2018-10，我們在常規西醫治療基礎上聯合軟肝降脂膠囊治療穩定性心絞痛合并頸動脈硬化斑塊患者35例，并與常規西醫治療35例對照，觀察療效及對頸動脈斑塊、中醫證候、血脂、脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院內科門診(32例)及住院(38例)的穩定性心絞痛合并頸動脈硬化斑塊患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組35例，男17例，女18例;年齡49～72歲，平均(61.3±2.1)歲；穩定性心絞痛病程1.5～6.2年，平均(4.1±0.4)年。對照組35例，男19例，女16例;年齡51～74歲，平均(60.9±0.9)歲；穩定性心絞痛病程1.8～6.0年，平均(4.0±0.5)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 穩定性心絞痛診斷標準參照《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[4]：通過冠狀動脈造影明確診斷為穩定性心絞痛。頸動脈硬化斑塊診斷標準：經超聲檢查存在非鈣化性頸動脈斑塊，雙側任一頸總動脈或頸內動脈內膜局限性增厚≥1.2 mm。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，辨證為痰瘀痹阻型。表現為胸悶如窒或胸部刺痛、絞痛，頭昏沉，氣短喘促，體胖多痰，身體困重，神疲面晦，口淡納呆。舌脈:舌質紫黯，有瘀點、瘀斑，舌胖邊有齒痕，舌苔濁膩，脈滑細澀。

1.2.3 納入標準 符合穩定性心絞痛診斷標準，合并頸動脈硬化斑塊；符合中醫辨證標準；年齡49～74歲，性別不限；患者知情同意，自愿受試，并簽署知情同意書；本臨床研究過程符合藥品臨床試驗管理規范。

1.2.4 排除標準 6個月內有心肌梗死和卒中病史者；合并嚴重肝、腎功能損害及其他重大疾病的患者；有頸動脈內膜剝脫術或支架植入術病史者；家族性高膽固醇血癥患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西醫治療。阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)100 mg，每日1次口服；硝酸異山梨酯片(山東博山制藥有限公司，國藥準字H37022795)5 mg，每日2次口服；辛伐他汀膠囊(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103420)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予軟肝降脂膠囊。軟肝降脂膠囊(藥物組成：丹參、桃仁、三七、生黃芪、柴胡、制大黃、生山楂、荷葉、豬膽汁、生白術、五味子、生牡蠣、生白芍。我院制劑室生產，蘇藥制字Z04001610，規格：0.5 g/粒)2.5 g，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均治療6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 頸動脈超聲檢查 2組治療前后均采用IU22智能超聲檢查系統(飛利浦公司，探頭頻率10 MHz)進行頸動脈超聲檢查。患者仰臥，墊高肩部,充分暴露頸部皮膚，以探頭從頸動脈根部向兩側頸總動脈及其分叉處測量，記錄兩側頸動脈分叉近端1.0 cm處IMT，同時從縱切面處測量頸動脈斑塊的最大厚度,計算其最大面積,若同時有數個斑塊,取其面積最大者。

1.4.2 實驗室指標 2組治療前后均清晨空腹取肘靜脈血，采用AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]；采用M16磁敏免疫分析儀及配套試劑盒(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)檢測血清Lp-PLA2水平。

1.4.3 中醫證候評分 2組治療前后對胸悶不適、膻中刺痛、心悸怔忡、頭目昏沉、肢體沉重各中醫證候進行評分，各項按照無、輕、中、重分別記0、2、4、6分[5]。

1.4.4 安全性觀察 ①定期檢測血、尿、糞常規；②監測心電圖及肝、腎功能；③記錄不良事件類型、程度、發生率。

1.5 療效標準(自擬) 顯效：胸悶、心絞痛等主要癥狀消失或基本消失，頸動脈硬化斑塊縮小；有效：疼痛發作頻率、程度、持續時間明顯減輕，頸動脈硬化斑塊縮小；無效：用藥后心絞痛癥狀無明顯改善，頸動脈硬化斑塊未見縮小。

2 結 果

2.1 2組治療前后IMT、頸動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊面積比較 見表1。

治療組(n=35)治療前治療后對照組(n=35)治療前治療后IMT(mm)1.45±0.260.98±0.32?△1.46±0.231.25±0.32頸動脈斑塊厚度(mm)8.64±1.964.78±0.92?△8.57±1.836.98±1.45頸動脈斑塊面積(mm2)18.37±3.189.68±2.72?△18.41±3.3615.74±2.31

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療后治療組IMT、頸動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊面積均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后治療組IMT、頸動脈斑塊厚度、頸動脈斑塊面積均低于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血脂及Lp-PLA2水平比較 見表2。

治療組(n=35)治療前治療后對照組(n=35)治療前治療后TG(mmol/L)1.80±0.101.20±0.14?△1.86±0.141.29±0.19?TC(mmol/L)7.61±1.086.25±0.70?△7.50±1.176.52±0.64?LDL-C(mmol/L)13.22±1.6510.17±1.28?△12.33±1.5610.45±1.19?HDL-C(mmol/L)0.82±0.091.47±0.16?0.85±0.111.04±0.15Lp-PLA2(ng/mL) 269±41.60 126±21.30?△ 267±40.50 169±28.90?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組TC、TG、LDL-C及Lp-PLA2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組治療后HDL-C升高(P<0.05)，對照組改善不明顯(P>0.05)。治療后治療組TC、TG、LDL-C及Lp-PLA2水平均低于對照組(P<0.05)，2組治療后HDL-C比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后中醫證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組各中醫證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組各中醫證候評分均低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見表4。

表4 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.5 不良反應 2組治療期間，對照組出現肝功能異常8例，考慮口服他汀類藥物引起；治療組未出現肝、腎功能異常。

3 討 論

穩定性心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征，動脈粥樣硬化與心絞痛的發生和發展密切相關。有研究顯示，頸動脈斑塊病變情況可在一定程度上反映冠狀動脈病變的情況，且頸動脈斑塊檢查操作簡便、無創、重復性好，可在臨床廣泛應用[6]。目前，西醫對于穩定性心絞痛的治療主要以口服藥物治療為主，予他汀類藥物穩定斑塊，阿司匹林抗血小板聚集，以及足量使用硝酸酯類藥物擴張血管，可取得一定的臨床療效[7]。

穩定性心絞痛屬中醫學“胸痹”“心痹”“真心痛”等范疇，其病機主要為痰濁、血瘀痹阻心脈，不通則痛[8]。治療應以活血祛瘀、化痰通脈為主。軟肝降脂膠囊是我院自主研制的中藥制劑，在治療高脂血癥、心絞痛等方面取得較好的治療效果[9-11]。方中丹參、桃仁、三七活血通脈；黃芪益氣，并助活血藥行血之功；柴胡疏肝理氣，以開血脈郁痹；大黃活血化瘀；山楂消食化積，活血化瘀；荷葉清熱化濕，祛脂降濁；豬膽汁清熱涼肝；白術健脾燥濕化痰，杜生痰之源；五味子補腎益精；牡蠣軟堅散結；白芍柔肝斂陰，緩急止痛。諸藥合用，共奏燥濕化痰、活血化瘀止痛之效。本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)，治療組各中醫證候改善情況均優于對照組(P<0.05)。提示軟肝降脂膠囊治療穩定性心絞痛合并頸動脈硬化斑塊療效確切，能顯著改善患者不適癥狀，療效優于對照組。

大多數研究認為，動脈粥樣硬化斑塊的主要成分為膽固醇及膽固醇酯，血脂異常是動脈粥樣硬化的重要危險因素，炎癥是動脈粥樣硬化發生、發展的另一重要原因。Lp-PLA2是與冠狀動脈病變密切相關的炎性標志物，已被證實是冠心病的獨立危險因素[12-13]。本研究結果顯示，治療組治療后血脂水平均改善(P<0.05)，Lp-PLA2降低(P<0.05)，且治療組TG、TC、LDL-C及Lp-PLA2水平均低于對照組(P<0.05)。頸動脈位置表淺，易于暴露,具有良好的超聲檢查條件，斑塊的位置、大小、形狀、數目，甚至動脈血流細微變化都能清晰地觀測到。因而，通過彩超檢測頸動脈粥樣硬化程度、斑塊類型等，可進一步了解患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊變化情況，為心絞痛的預防提供了早期篩查條件[14-15]。本研究結果顯示，2組治療后IMT、頸動脈斑塊厚度及頸動脈斑塊面積均明顯改善(P<0.05)，且治療組改善更為明顯(P<0.05)。提示軟肝降脂膠囊能有效改善患者動脈粥樣硬化斑塊。在安全性方面，對照組出現肝功能異常8例，而治療組未發現肝、腎功能損害等副作用，可見聯合中藥治療能起到減毒增效的作用。

綜上所述，軟肝降脂膠囊具有調脂、穩定頸動脈硬化斑塊、延緩動脈粥樣硬化進程的作用，對穩定性心絞痛合并頸動脈硬化斑塊的治療有積極作用，值得臨床推廣。