健康促進診療管理模式干預下應用血府逐瘀湯加減對冠心病患者阿司匹林抵抗及治療依從性的影響※

姜秀芳 喬義嶺 蘇會芝 趙 飛 程麗紅

(河北省優撫醫院眼科，河北 石家莊 050061)

阿司匹林是臨床治療冠心病的常用藥，具有抑制血小板凝集的作用，但其作用存在一定的個體差異，部分患者在規律常規劑量服用阿司匹林的情況下，不能達到預期抑制血小板聚集的效果，臨床上稱之為阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)[1]。有研究表明，AR可使患者發生心肌梗死的風險增加2倍，不良心血管事件風險增加3.5倍，已成為治療中不能忽視的問題[2]。現代醫學中為減少AR發生，一般多采用聯合其他抗血小板藥物治療，但又增加了出血風險[3]。中醫治療冠心病具有多靶點的優勢，有效性、安全性及經濟性已經得到廣泛臨床驗證，對AR也有很好的改善作用[4]。健康促進診療管理模式是一種現代化的管理模式，其通過采取一系列措施，可促使患者主動采納有益于康復的行為進行自我管理，可有效提高患者治療用藥的依從性，提高慢性病的綜合防治效果[5-6]。為進一步提高臨床療效，我們在健康促進診療管理模式干預下應用血府逐瘀湯加減治療冠心病，以觀察其對患者AR發生情況及治療依從性的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017-06—2019-03于我院內一科門診就診的183例冠心病患者為研究對象，采用隨機數字表法分為3組。中藥管理組61例，男31例，女30例；年齡47～75歲，平均(63.83±8.17)歲；病程5～27年，平均(18±2.46)年；體質量指數(BMI)18.1～28.9，平均(23.38±3.42)；合并疾病：原發性高血壓33例，2型糖尿病29例，高脂血癥30例。中藥組61例，男33例，女28例；年齡47～75歲，平均(62.83±9.02)歲；病程7～28年，平均(16±1.93)年；BMI 18.1～29.4，平均(23.67±3.82)；合并疾病：原發性高血壓35例，2型糖尿病32例，高脂血癥33例。對照組61例，男32例，女29例；年齡48～75歲，平均(63.14±8.27)歲；病程6～30年，平均(19±3.18)年；BMI 17.9～29.1，平均(23.54±3.27)；合并疾病：原發性高血壓32例，2型糖尿病31例，高脂血癥34例。3組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《冠心病合理用藥指南(第2版)》中冠心病的診斷標準[7]；中醫診斷參照《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》中冠心病的診斷標準[8]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡40～75歲，首次確診，無服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物史；患者知情同意，并簽署知情同意書；本研究經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 患有血液疾病、出血性疾病或有出血性傾向者；患有腦出血、活動性潰瘍、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能障礙、自身免疫性疾病者；合并冠狀動脈外其他部位血栓性疾病者；對阿司匹林或中藥過敏者；1個月內有手術外傷史者；血小板計數>450×109/L或<100×109/L者；患有精神疾病、阿爾茨海默病、血管性癡呆等影響認知和交流者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 參照《冠心病合理用藥指南(第2版)》中相關內容，要求患者低鹽低脂飲食，規律體育運動，控制體質量，積極治療合并疾病，控制血壓、血糖及血脂等危險因素，予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字H20130340)100 mg，每日1次口服。如有心絞痛急性發作，則舌下含服速效救心丸8～10粒。

1.3.2 中藥組 在對照組的基礎上予血府逐瘀湯加減治療。藥物組成：當歸12 g，桃仁12 g，紅花12 g，川芎12 g，赤芍12 g，枳殼12 g，桔梗12 g，牛膝15 g，生地黃10 g，柴胡10 g，甘草6 g。隨癥加減：胸悶、頭昏者加半夏10 g、瓜蔞10 g；胸痛有定處、血瘀甚者加五靈脂12 g、蒲黃(包煎)12 g；氣虛乏力者加黃芪15 g、黨參12 g；肢冷、舌淡苔白者加附子8 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 中藥管理組 在中藥組治療基礎上同時進行健康促進診療管理模式干預。干預方法：①成立健康促進診療管理模式干預小組(以下簡稱為健康管理小組)，成員包括副主任醫師、副主任中醫師、主管護師各1人，住院醫師和護師各2人；②健康管理小組成員首先進行冠心病中醫治療的重點培訓，包括冠心病臨床證候類型、組方原則、組方依據、用藥方法等內容，并進行溝通技巧培訓，培訓完成后進行考核，確保每名小組成員均能準確掌握相關知識；③患者就診后建立管理檔案，包括患者個人情況、病情、辨證分型、用藥情況、用藥注意事項等，進行詳細記錄；④采用中藥湯劑煎服依從性問卷對患者治療依從性進行評估[9]，然后健康管理小組進行討論，并針對依從性差的條目進行逐個分析，與患者一起尋求問題的根源，屬于患者認知問題的通過健康教育引導其建立正確認知，對客觀因素導致的則盡量選擇其他可替代的執行方式；⑤隨訪管理，患者離院后，采用微信、微信群、門診隨訪、家庭隨訪、電話隨訪等多種方式建立隨訪，隨訪內容包括患者病情、飲食、運動、藥物治療情況，重點記錄患者的中藥煎煮、服藥情況，根據隨訪結果進行針對性指導，并填寫隨訪表。

1.3.4 療程 3組均干預治療3個月后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較3組治療后AR情況，采用血小板聚集試驗法進行檢測。AR是指符合二磷酸腺苷(ADP)誘導血小板平均聚集率≥70%和(或)花生四烯酸(AA)誘導血小板平均聚集率≥20%，2個條件均不符合則為阿司匹林敏感(AS)[10]。②比較中藥組及中藥管理組中藥煎服依從性問卷評分變化情況，包括煎藥(9個條目)、服藥(6個條目)、社會支持與個人態度(5個條目)3個維度，共20個條目，每個條目均采用二分類計分法，是計1分，否計0分，最后將原始分轉化為百分制進行計算比較，轉換值=(實際得分/理論總分)×100分，得分越高說明患者的依從性越好[9]。③比較中藥組及中藥管理組治療期間中藥的服用情況，包括未按要求煎藥、漏服藥物及自行停藥。

2 結 果

2.1 3組患者治療后AR情況比較 見表1。

表1 3組患者治療后AR情況比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05；與中藥組比較，△P<0.05

由表1可見，治療后中藥組及中藥管理組AR發生率與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均低于對照組。治療后中藥管理組AR發生率與中藥組比較差異有統計學意義(P<0.05)，AR發生率低于中藥組。

2.2 中藥組與中藥管理組中藥煎服依從性問卷評分變化比較 見表2。

表2 中藥組與中藥管理組中藥煎服依從性問卷評分變化比較 分，

與中藥組比較，*P<0.05

由表2可見，中藥管理組煎藥、服藥及社會支持與個人態度評分與中藥組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，中藥管理組各項評分均高于中藥組。

2.3 中藥組與中藥管理組中藥煎服情況比較 見表3。

表3 中藥組和中藥管理組中藥煎服情況比較

例(%)

與中藥組比較，*P<0.05

由表3可見，中藥管理組治療期間未按要求煎藥、漏服藥物及自行停藥發生率與中藥組比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均低于中藥組。

3 討 論

冠心病是因為動脈粥樣硬化導致冠狀動脈狹窄、阻塞進而導致心肌缺血、缺氧甚至壞死，多發于中老年人群，是導致中老年人死亡的重要因素，隨著我國人口老齡化的加速，已成為危害人們健康的公共問題[11]。越來越多的證據表明，血小板的活化、分泌、聚集是導致血栓形成并引發冠狀動脈狹窄的中心環節。國內外相關指南均指出，抗血小板聚集藥物在冠心病的防治中具有關鍵作用[7，12]。阿司匹林是臨床抗血小板聚集的常用藥物，其可抑制環氧化酶-2的活性，阻斷血栓烷A2合成，抑制血小板活化和聚集。循證證據顯示，服用阿司匹林可減少各類栓塞及血栓形成事件的發生，在缺血性心腦血管疾病的預防中具有重要價值[13-14]。但大量觀察發現，臨床中并非所有服用阿司匹林的冠心病患者均能獲得良好效果，部分患者在長期服用過程中仍未能幸免發生血管不良事件，治療時通過調整劑量仍不能實現治療目的，這就是AR現象，并認為AR與血管事件性死亡、心肌梗死及腦血管病顯著關聯[15]。目前，對于AR的發生原因及相關機制尚不十分清楚，多認為與藥物劑量、藥物之間相互關系、個人生活習慣、基因多態性等因素有關[16-17]。盡管AR可致患者心腦血管不良事件發生的危險性增加，但阿司匹林仍不失為抗血小板聚集的良藥，如何有效減少AR現象的發生，提高阿司匹林的應用效應，已經成為臨床研究的熱點[18]。

冠心病屬中醫學心痛、厥心痛、真心痛、胸痹、胸痛等范疇，血脈瘀阻是其發生的基本病機。患者年老體衰，胸中陽氣不足，繼則氣滯、痰濁、血瘀乘之，導致經脈瘀滯不通。而發生胸痹心痛。《素問·痹論》曰：“痹在于骨則重,在于脈則血凝不流,在于筋則屈不伸。”《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者，血之府也。長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進。上盛則氣急，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛。”已明確提出心痛是因為血凝而不流，從而導致心臟脈絡不通。因此，活血化瘀是治療冠心病的基本原則。血府逐瘀湯源自清·王清任《醫林改錯》，專為“胸中血府血瘀”而設。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎破血行滯潤燥，活血祛瘀止痛；牛膝活血通經，祛瘀止痛；生地黃、當歸清熱活血，養血生津；柴胡疏肝解郁，升達清陽；桔梗、枳殼理氣行滯，氣行則血行；甘草調和諸藥。諸藥合用，不僅能行血分瘀滯，又能解氣分郁結，活血而不耗血，祛瘀而又能生新，最終達到活血化瘀、行氣止痛的功效。現代研究表明，血府逐瘀湯不僅對冠心病有很好的治療作用，對長期服用阿司匹林患者AR現象的發生也有很好的預防作用，可顯著減少血小板聚集，降低血小板聚集率，無明顯不良反應，與阿司匹林聯合應用安全可靠[19]。本研究結果顯示，中藥組聯合血府逐瘀湯加減治療后AR發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

冠心病的一、二級預防是以患者居家服藥為主，因此用藥的依從性直接關系到治療的效果與安全。湯劑煎服是中藥服用的傳統方式，中藥療效的發揮與湯劑煎服的方法也密切相關。有研究顯示，年齡、職業、用藥次數、用藥種類、受社會與家庭關心程度、對疾病認知與重視程度、獲取醫院健康知識積極性和對醫護人員信任程度等都是影響患者用藥依從性的重要因素。用藥依從性差的主要表現形式為服藥療程不足、漏服藥物或服藥劑量不適宜及服藥時間不適宜等[9]。朱習萍等[20]調查顯示，僅53%的中藥湯劑服用患者依從性良好，接近一半的患者存在不同程度的依從性欠佳。健康促進診療管理模式是近年來廣泛用于慢性病的管理模式，采用健康教育、診療管理及隨訪管理等多種結合，通過改變患者的不良行為，規范指導患者用藥、服藥的過程，進而提高患者治療的依從性，提高疾病的防治效果[21]。本研究結果顯示，中藥管理組通過在健康促進診療管理模式干預下應用血府逐瘀湯加減治療，AR發生率明顯低于對照組及中藥組(P<0.05)，煎藥、服藥及社會支持與個人態度評分均明顯高于中藥組(P<0.05)，未按要求煎藥、漏服藥物及自行停藥的發生率均明顯低于中藥組(P<0.05)。

綜上所述，健康促進診療管理模式干預下應用血府逐瘀湯加減治療冠心病可有效減少AR的發生，提高患者中藥湯劑煎服治療的依從性，糾正患者的不良服藥行為，進一步提高臨床療效。