萬氏溫膽湯口服、中藥熏洗聯(lián)合現(xiàn)代康復訓練治療風痰阻絡型卒中后肢體運動功能障礙臨床觀察※

潘 微 王 非

(湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，湖北 武漢 430014)

卒中屬急性腦血管疾病，多發(fā)生于中老年人，在我國每年發(fā)病率達246.8/10萬人[1]，是因腦血管突然破裂或阻塞導致腦組織無法獲得正常血流供應，而引起腦組織損害的一類疾病。卒中包括缺血性卒中、出血性卒中兩大類，其中缺血性卒中居多，占卒中總數(shù)的60%～80%[1]。卒中患者遺留言語、運動、吞咽、認知等多方面障礙，以肢體運動功能障礙最常見，其直接導致患者生活無法自理，給家庭和社會帶來沉重負擔。卒中后肢體運動功能障礙程度越重，患肢發(fā)生腫脹的幾率越高[1]。患肢腫脹以末梢肢體腫脹為主，多伴有疼痛、麻木、關節(jié)僵硬等，直接加重患肢疼痛，影響康復治療效果。現(xiàn)代醫(yī)學治療以現(xiàn)代康復訓練為主，在此基礎上發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學優(yōu)勢，尋求一種安全、經(jīng)濟、行之有效的治療方案，對卒中患者的康復具有重要的醫(yī)學及社會意義。萬遠鐵教授為第三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，其在溫膽湯的基礎上化裁萬氏溫膽湯治療腦病療效確切。2017-08—2018-08，我們應用萬氏溫膽湯口服、中藥熏洗聯(lián)合現(xiàn)代康復訓練治療風痰阻絡型卒中后肢體運動功能障礙60例，并與現(xiàn)代康復訓練治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 卒中診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]，肢體運動功能障礙診斷標準參照《癱瘓康復評定手冊》[3]，經(jīng)CT或MRI確診肢體有明顯運動功能障礙。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]、《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[5]中中風的診斷標準，辨證為風痰阻絡型[5]：突發(fā)偏身麻木或無力，口舌斜，言語不利，并伴有頭暈目眩，痰多而黏，舌質黯淡，舌苔白膩，脈弦滑。

1.1.2 納入標準 ①符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準及辨證標準；②年齡40～80歲；③患者均患肢出現(xiàn)腫脹；④意識清醒，生命體征平穩(wěn)；⑤近3個月未參加過其他臨床研究；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者或直系親屬自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①合并嚴重心、肝、腎、免疫系統(tǒng)原發(fā)病者；②病情惡化，出現(xiàn)新的梗死或出血者；③精神病或有嚴重認知功能障礙患者；④酒精過敏及過敏體質者。

1.1.4 剔除標準 ①未按規(guī)定治療方案完成治療者；②因病情變化需采取緊急措施者；③誤診或發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院腦病科住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男32例，女28例；年齡最大79歲，最小45歲，平均(56.02±1.18)歲；病程最長62 d，最短7 d，平均(33.15±5.69) d；缺血性卒中40例，出血性卒中20例；運動功能障礙：左側肢體35例，右側肢體25例；合并原發(fā)性高血壓37例，2型糖尿病22例，高脂血癥29例，動脈粥樣硬化22例。對照組60例，男37例，女23例；年齡最大76歲，最小43歲，平均(55.46±3.01)歲；病程最長68 d，最短6 d，平均(31.92±4.05) d；缺血性卒中42例，出血性卒中18例；運動功能障礙：左側肢體34例，右側肢體26例；合并原發(fā)性高血壓36例，2型糖尿病23例，高脂血癥28例，動脈粥樣硬化20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 根據(jù)患者既往基礎疾病情況給予相應降糖、降壓、調脂穩(wěn)斑等治療，根據(jù)患者病情選擇性使用抗血小板聚集及營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物。

1.3.1 對照組 予現(xiàn)代康復訓練治療[6]。主要內(nèi)容包括良肢位擺放、肌力和關節(jié)活動訓練、橋式訓練、跪位和立位、骨盆控制訓練、髖膝踝關節(jié)控制訓練、減重步態(tài)訓練、日常生活動作及能力訓練等。由康復治療師根據(jù)患者病情指導鍛煉，遵守循序漸進原則，每周5次，每次40 min。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予萬氏溫膽湯口服、中藥熏洗。萬氏溫膽湯藥物組成：化橘紅12 g，枳實12 g，竹茹12 g，浙貝母15 g，赤芍15 g，白芍15 g，郁金12 g，黃芩10 g，蒺藜12 g，鉤藤12 g，茯苓15 g，白豆蔻12 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，老鸛草18 g，木瓜12 g，牛膝12 g。夜寐不安加酸棗仁12 g、珍珠母30 g；頭痛加藁本12 g、白芷12 g；大便干結加瓜蔞子20 g；納食不佳加雞內(nèi)金10 g、焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚餐前30 min溫服。中藥熏洗藥物組成：黃芪90 g，雞血藤150 g，木瓜45 g，紅花15 g。加水煎煮3次，加水量分別為藥量的8、6、4倍，每次2 h，依次取汁750、600、450 mL，合并煎液，共約1 800 mL，靜置沉淀12 h以上，濾液濃縮至約700 mL。靜置冷卻、離心后得上清液600 mL，緩緩加入38度白酒600 mL，邊加邊強力攪拌，使混合均勻，靜置密封48 h以上，取上清液，沉淀離心后調整至1 000 mL。灌封為每袋200 mL貯存即得。治療時取中藥熏洗液200 mL，倒入盆中，加入沸水1.5 L攪勻，以蒸汽熏蒸患肢，待水溫下降后，將患肢浸泡于盆內(nèi)，并用毛巾將藥液浸濕后反復敷于患肢，每次30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標及方法 ①應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估患者神經(jīng)功能缺損情況，評分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越重。②應用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)[7]評估患肢運動功能情況，評分越高代表肢體活動能力越強。③應用改良Barthel指數(shù)評定量表(BI)[7]評估患者生活自理能力，評分越高代表患者獨立生活能力越強。④參照《中風病診斷與療效評定標準》[5]制訂中醫(yī)證候評分標準，主癥：肢體癱瘓，麻木不仁，口眼斜，言語謇澀。次癥：頭暈目眩，痰多，惡心欲嘔，納差，肢體腫脹。舌脈：舌黯，苔白膩，脈弦滑。根據(jù)主癥、次癥、舌脈象的有無及程度評分，無為0分，輕度為2分，明顯為4分，非常明顯為6分。⑤比較2組患肢腫脹療效。痊愈：患肢腫脹完全消退，療程結束后3個月內(nèi)腫脹未再發(fā)；顯效：患肢腫脹完全消退，療程結束后3個月內(nèi)偶有復發(fā)，但復發(fā)后能很快消退；有效：患肢腫脹較治療前減輕，并未完全消退；無效：患肢腫脹無好轉[8]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。⑥抽取患者清晨空腹肘靜脈血，由我院檢驗科測定血脂水平。應用全自動生化分析儀(BS-220型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，采用免疫比濁法測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司。

2 結 果

2.1 2組治療前后NHISS評分、FMA評分及BI評分比較 見表1。

表1 2組治療前后NHISS評分、FMA評分及BI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后NHISS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評分、BI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后NHISS評分低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評分、BI評分均高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后主癥評分、次癥評分、舌脈評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血脂指標比較 見表3。

治療組(n=60)治療前治療后對照組(n=60)治療前治療后TC5.69±1.033.12±0.52?△5.45±1.264.65±0.88?TG2.96±0.721.36±0.38?△2.80±0.691.98±0.52?LDL-C3.76±1.011.92±0.55?△3.90±0.862.98±0.63?HDL-C1.12±0.032.56±0.63?△1.09±0.121.57±0.28?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組治療后TC、TG及LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后TC、TG及LDL-C均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組患肢腫脹療效比較 見表4。

表4 2組患肢腫脹療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組患肢腫脹療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

卒中后肢體運動功能障礙的發(fā)病機制是由于大腦皮質運動區(qū)及其所發(fā)出的下行纖維部位病變，導致其支配的肢體運動功能降低或喪失。卒中的治療包括血管內(nèi)介入治療、藥物治療，旨在恢復血液供應，保護受損腦組織功能[9]。在生命體征穩(wěn)定后，盡早開始康復治療，可減輕后遺癥。現(xiàn)代醫(yī)學以現(xiàn)代康復訓練治療為主，目的在于改善關節(jié)活動度，預防攣縮、畸形，誘發(fā)動作發(fā)生，促進運動模式接近正常。

卒中屬中醫(yī)學中風范疇，是指因積損正衰、飲食、勞倦、情志等引起的氣血逆亂，導致腦脈瘀阻或血溢脈外而神明失用的一類疾患，其病機不外乎風、火、痰、瘀、虛、氣。中風病位在腦，與心、肝、腎、脾密切相關，其本在于肝腎陰虛導致肝風內(nèi)動，兼脾虛運化失司，痰濕壅盛，風痰搏結，阻滯經(jīng)絡，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外，引起腦髓神機受損。腦為元神之府，主精神活動，主運動感覺。腦統(tǒng)領肢體，與肢體運動緊密相關，為周身連接之要領。腦散動覺之氣于筋而達百節(jié)，而令之運動，故腦髓受損，則出現(xiàn)肢體運動功能障礙。中風以中老年人多發(fā)，以風痰阻絡型最為常見。蓋因“年四十而陰氣自半”，陰血虧虛，陰不制陽，內(nèi)風動越，而今人又過食肥甘厚味，脾失運化，痰濁內(nèi)生，內(nèi)風攜痰，上沖犯腦，引起氣血逆亂，發(fā)為中風。萬氏溫膽湯去溫膽湯中法半夏，代之以薏苡仁、白豆蔻、木瓜之品以加強健脾滲濕、燥濕行氣之功；用化橘紅代陳皮；去甘草，因其味甘，易助濕壅氣，并加入鉤藤、蒺藜、赤芍、雞血藤等平肝熄風、活血通絡之品。全方健脾祛痰，熄風瀉火，活血通絡，扶正祛邪兼顧，與風痰阻絡型中風患者脾虛痰阻、肝虛風動、痰瘀阻絡的病機契合。方中化橘紅為君，其性微溫微燥，有溫膽湯中陳皮醒脾燥濕行氣之功，而其燥性和緩，久用而無耗氣傷津之虞，理氣寬中，燥濕化痰。枳實性辛味苦，善破氣消積，化痰散痞，竹茹、浙貝母清熱化痰，三藥合用行氣化痰，共為臣藥。茯苓、薏苡仁健脾滲濕，白豆蔻溫中行氣，木瓜舒筋化濕和胃，四味為佐藥，助君臣之功，恢復脾之運化。鉤藤平肝熄風，蒺藜疏肝解郁，平抑肝陽，行氣活血，因肝臟體陰而用陽，故以白芍養(yǎng)肝柔肝，郁金除煩解郁疏肝，黃芩清熱燥濕瀉火，此五味調達肝氣，平肝熄風，清熱解郁，同為佐藥。赤芍涼血活血化瘀，雞血藤活血通絡，老鸛草清熱利濕，祛風通絡，牛膝活血祛瘀，此四藥合用為使，以活血通絡，通達血脈。此方使?jié)駸o所聚，痰無所生，氣順痰消，共奏健脾祛痰、熄風瀉火、活血通絡之功。現(xiàn)代藥理研究表明，化橘紅的主要有效活性成分黃酮類物質，能積極預防及治療心腦血管疾病，具有影響血小板聚集、凝血、血液流變及血栓形成，降低血清膽固醇，抗動脈粥樣硬化等作用[10]；浙貝母的水取提取物可影響血管中一氧化氮生成，抑制血管緊張素轉化酶活性，起到擴張血管及降壓作用[11]；薏苡仁有抗氧化應激、抗炎，阻斷動脈粥樣硬化，防止低密度脂蛋白氧化，改善腦缺血作用[12]；茯苓醇提取物可通過抑制乙酰膽堿酶活性，從而增加腦組織中乙酰膽堿含量，改善腦細胞代謝功能[13]；枳實有抗氧化、抗炎、促進脂質代謝、抗血栓形成作用[14-15]；雞血藤有降低血栓濕質量、抑制血小板聚集及抗血栓形成作用[16-18]。以上藥物不同程度地具有改善血液流變學、擴張血管、抑制血栓形成、抗動脈粥樣硬化作用，從而起到改善血管內(nèi)皮功能、改善腦組織循環(huán)及代謝的作用。中風患者因肢體運動功能障礙，患肢活動減少則氣機阻遏，血行瘀滯，且久臥傷氣，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血瘀甚，肢體氣血不通，水濕痰瘀客于肢體脈絡則發(fā)為腫脹，肌肉萎縮失用，患肢腫脹的病機關鍵在于“瘀”。以中藥熏洗局部，可改善患肢氣血瘀滯狀態(tài)。本研究所用中藥熏洗液中黃芪補氣升陽，益氣活血，利水消腫，行滯通痹；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；雞血藤活血祛瘀通絡，養(yǎng)血生血；木瓜舒筋活絡。《名醫(yī)別錄》指出酒“主行藥勢，殺邪惡之氣”，引上述諸藥由皮膚直達體內(nèi)，共奏益氣活血、化瘀通絡之功。

NIHSS是神經(jīng)內(nèi)科用于評估患者神經(jīng)功能缺損程度的重要量表，該量表包括意識水平、眼球運動、視野水平、面癱、上下肢活動能力、肢體共濟功能、感覺、言語等15個評估項目，評分越高代表神經(jīng)功能受損越嚴重。FMA是用于評估患肢運動功能情況的量表，包括上、下肢反射活動，屈肢協(xié)同運動，伸肢協(xié)同運動，協(xié)調能力與速度等項目，根據(jù)完成的程度評分，評分越高代表肢體活動能力越強。BI用于評估患者生活自理能力，該量表包括11個項目，根據(jù)自我完成程度分為5級，每個項目分級記分。本研究結果顯示，治療組治療后NHISS評分低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評分、BI評分均高于對照組(P<0.05)。提示治療組神經(jīng)功能恢復優(yōu)于對照組，可顯著改善患者患肢活動能力，促進肢體康復，提高生活基本自理能力。

中醫(yī)證候評分包括主癥、次癥及舌脈3項評分，除了能反映患者運動功能障礙、言語謇澀等主癥外，亦能反映頭暈目眩、痰多、惡心欲嘔、納差、肢體腫脹等兼癥情況。本研究結果提示，治療組治療后主癥評分、次癥評分、舌脈評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，說明萬氏溫膽湯口服、中藥熏洗聯(lián)合現(xiàn)代康復訓練更能改善卒中患者中醫(yī)證候，糾正機體陰陽失衡狀態(tài)。此外，治療組患肢腫脹總有效率高于對照組(P<0.05)，說明萬氏溫膽湯口服、中藥熏洗聯(lián)合現(xiàn)代康復訓練治療可顯著改善患肢血液循環(huán)，減輕患肢腫脹。

在卒中治療及二級預防中，血脂的管理尤其重要。大部分非心源性缺血性卒中的病因為動脈粥樣硬化，其始動因子在于LDL-C升高，因此降低LDL-C是預防卒中復發(fā)風險的重要策略。本研究結果顯示，治療組治療后TC、TG及LDL-C均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。說明治療組血脂得到更好管理，聯(lián)合治療不失為控制血脂的有效途徑，可進一步控制動脈粥樣硬化進展，降低卒中復發(fā)風險。

綜上所述，萬氏溫膽湯口服、中藥熏洗聯(lián)合現(xiàn)代康復訓練治療風痰阻絡型卒中后肢體運動功能障礙療效更佳，患者的生活自理能力、肢體運動能力提高，各項中醫(yī)證候得到改善，血脂得到更好控制，值得臨床推廣應用。