平喘化痰湯聯合肺康復治療卒中肺部感染后氣管切開臨床觀察※

沈坤煒 李 慧 范德輝 蘇美意 盧桂梅

(廣州中醫藥大學2017級碩士研究生，廣東 廣州 510006)

卒中是由于腦血管突然破裂或阻塞導致血液不能在大腦有效循環而引起腦組織損害的急性腦血管疾病，嚴重者出現心肺損害[1]。氣管切開術是一項用于急性卒中患者合并肺部感染或呼吸功能障礙的緊急搶救措施，是建立有效通氣、維持自主呼吸和充足氧供的保障[2]。但是，氣管切開患者失去上呼吸道保護而通過氣管套管直接與大氣接觸，病原菌易通過此通道進入肺部，加重感染，從而危及生命[3]。因此，在感染急性期尋求積極的綜合治療方法有重要意義。2018-04—2019-07，我們采用平喘化痰湯聯合肺康復治療卒中肺部感染后氣管切開40例，并與西醫常規治療40例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 卒中診斷標準[4]：頭顱CT或MRI提示低密度灶或缺血性梗死灶；有動脈粥樣硬化病史；偏癱、失語等神經系統局灶體征明顯。肺部感染診斷標準[4]：有咳嗽、咯痰等癥狀；體溫超過37.3 ℃；肺部實變體征及干、濕性啰音；血常規白細胞計數>10×109/L；X線胸片或肺部CT提示肺部斑片狀或磨玻璃樣陰影，伴或不伴胸腔積液。診斷至少有影像學依據及其他任意一項，并排除肺部其他相關疾病。

1.1.2 納入標準 卒中肺部感染后氣管切開者；年齡40～70歲者；不需要呼吸機輔助通氣，生命體征平穩者；無認知功能障礙，患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 吞咽功能障礙者；既往肝、腎功能損傷者；嚴重心臟疾病者；有肺癌、肺大泡等其他呼吸道疾病者。

1.2 一般資料 全部80例均為廣東省第二中醫院呼吸科(45例)和康復科(35例)卒中肺部感染后氣管切開住院患者，按照隨機數字表法分為2組。觀察組40例，男26例，女14例；年齡40～70歲，平均(55.0±10.7)歲；原發病：腦梗死32例，腦出血8例；原發病病程5～20 d，平均(11.54±2.62) d。對照組40例，男25例，女15例；年齡40～70歲，平均(56.0±11.2)歲；原發病：腦梗死33例，腦出血7例；原發病病程4～18 d，平均(11.08±2.77) d。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療，包括氧療、氣道濕化、平衡電解質、營養供給、抗生素(根據病原學結果選用)。給予氣管切開術常規護理等。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎上加平喘化痰湯聯合肺康復治療。平喘化痰湯藥物組成：紫蘇子10 g，半夏9 g，白前10 g，射干5 g，厚樸10 g，陳皮6 g，甘草6 g，生姜9 g，肉桂10 g。乏力汗多者加五指毛桃20 g、山茱萸20 g;身痛惡寒者加麻黃9 g、白芷10 g；畏寒者加炮姜10 g、狗脊10 g；痰黃黏者加天竺黃15 g、海浮石20 g。日1劑，采用廣東一方制藥廠免煎顆粒劑，熱水沖200 mL,分2次飯后2 h溫服。

肺康復訓練。①體位引流：結合肺部查體或影像學資料，評估患者需要引流的部位，選擇正確的引流體位，每次保持10～15 min。②手法排痰：叩擊排痰，患者健側臥位，醫者手五指并攏成杯狀，對背部做有節律的叩拍，100～240次/min，力度以患者舒適為度；振動排痰，醫者雙手緊貼患處胸背部做手法振動，振動頻率300～500次/min。③主動循環呼吸技術：醫者指導患者先放松上胸部和肩部，用下胸部及膈肌進行緩慢呼吸；強調吸氣的深吸氣動作，在深吸氣末維持3 s；在呼氣時用力呵氣2次，隨后呼吸控制將殘余氣體緩緩排出。④呼吸訓練器[博誼(上海)工業有限公司]訓練：首先醫者對患者講解、指導本干預方法的內容并取得患者配合。呼吸訓練器連接吸氧管，流量為5 L/min，必要時在訓練之前吸痰1次。連接呼吸訓練器與氣管套管，囑患者平靜呼吸3次后用力吸氣，浮球會因負壓向上移動，顯示最大刻度為深吸氣量，呼氣時將呼吸訓練器倒置，囑患者最大吸氣后用力呼氣，所示刻度為最大呼氣量[5]。每日3次，每次持續12～15 min，訓練強度根據患者耐受程度，以輕度疲乏為宜。⑤吐納法：在患者靜坐或靜臥時進行，指導患者吸氣時用意念將所吸之氣沉入腹部，呼氣時用意念將氣提升至頭部，且過程柔緩持續，盡量將廢氣排出，全過程精神內守，澄心定思。

注意事項：訓練應安排在餐前或餐后2 h進行，避免胃腸道反流造成誤吸和引起胃腸道不適。訓練過程中，密切觀察患者的面色、呼吸是否平順及血氧飽和度的變化。如果出現異常，立即暫停訓練，予吸氧，痰多時予床旁吸痰。床旁備用呼吸球囊面罩、負壓吸痰器等急救設備。

1.3.3 療程 2組均治療14 d為1個療程。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后咳嗽咯痰、呼吸困難評分，血氧飽和度，最大吸氣量及最大呼氣量情況。癥狀評分[5]，咳嗽咯痰、呼吸困難：日夜間均無咳嗽咯痰、呼吸困難，各記0分；1～2次短暫咳嗽，在入睡或清晨時咳嗽咯痰，無明顯呼吸困難，各記1分；2次以上咳嗽咯痰，因咳嗽導致夜間驚醒或早醒，較大康復訓練時出現呼吸困難，各記2分；頻繁咳嗽咯痰，夜間大部分時間有咳嗽咯痰，輕度康復訓練出現呼吸困難，各記3分；嚴重咳嗽咯痰，夜間部分入睡、靜息狀態下出現呼吸困難，各記4分。血氧飽和度測定：治療前后抽取患者動脈血，采用萬孚BGA-101血氣分析儀(廈門海菲生物科技有限公司)檢測。最大吸氣量、最大呼氣量測定：指導患者用呼吸訓練器進行吸氣和呼氣，記錄用力吸氣和呼氣時浮球最大刻度值。

1.5 療效標準 顯效：影像學陰影面積完全吸收或基本吸收；有效：陰影面積較治療前吸收≥30%；無效：陰影面積較治療前吸收<30%或陰影面積增大[6]。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),觀察組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后咳嗽咯痰、呼吸困難評分比較 見表2。

表2 2組治療前后咳嗽咯痰、呼吸困難評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組咳嗽咯痰、呼吸困難評分均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血氧飽和度比較 觀察組治療前血氧飽和度(91.1±1.1)%，治療后(99.5±0.5)%；對照組治療前血氧飽和度(90.8±0.9)%，治療后(95.6±0.8)%。治療后2組血氧飽和度均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后最大吸氣量、最大呼氣量比較 見表3。

觀察組(n=40)治療前治療后對照組(n=40)治療前治療后最大吸氣量442±1171 152±77?△451±134683±86?最大呼氣量467±1641 664±224?△434±132812±154?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療后2組最大吸氣量、最大呼氣量均升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

卒中患者由于臥床、吞咽功能障礙等原因容易出現肺部感染，嚴重者需要進行氣管切開。氣管切開患者能否更好地控制感染關系到下一步康復治療，進而恢復功能回歸社會。目前，臨床治療存在重視控制感染而輕視肺功能的鍛煉[7]。卒中肺部感染后氣管切開主要病機為痰涎壅肺，腎陽不足。痰涎壅阻于肺，肺肅降功能失常出現呼吸困難，腎不納氣則呼吸困難明顯。盧桂梅認為，肝氣升發不足導致肺氣下降無力；肝氣升發太過導致肝肺樞轉失常，亦致肺氣不降；腎氣隨肝氣的升騰作用實現納攝功能，失常則肝升太過，腎氣不得納，肺氣不得清，出現咳嗽、呼吸不暢。卒中后患者肝氣雖已較前平緩，但肺的肅降、腎的攝納功能未復，故治以清肺納腎并用，使肺能清肅，腎能蟄藏，則喘咳能平[8]。平喘化痰方由蘇子降氣湯化裁而成，方中紫蘇子降肺氣，消壅滯之痰涎；半夏燥濕化痰降逆；厚樸寬胸除滿，平喘；陳皮燥濕化痰；白前降逆化痰，兼宣肺氣；肉桂溫腎納氣，溫補下元；生姜宣散肺寒；射干清熱定喘，清肺之熱痰；甘草和中益氣，調和藥性。諸藥合用，清上納下，降氣平喘。現代藥理研究表明，紫蘇子具有良好的鎮咳、祛痰、平喘作用[9]；半夏有止咳平喘、抗炎、鎮靜等作用[10]；陳皮具有祛痰、減少平滑肌痙攣性收縮等作用[11]；肉桂具有擴張血管、抗菌、抗氧化等多種藥理作用[12]；厚樸中厚樸酚具有明顯的抗炎抗菌作用[13]；射干可降低毛細血管通透性和抑制炎癥[14]；生姜具有抗炎、抑菌、止吐作用[15]。臨床試驗證實，蘇子降氣湯加減可有效降低肺部炎癥患者C-反應蛋白水平，對喘證患者的喘息癥狀有緩解作用[17-18]。動物實驗發現，蘇子降氣湯能使慢性支氣管炎小鼠炎癥因子白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平顯著下降，抑制炎癥過程[18]。

肺康復主要用于各種原因導致的呼吸功能下降或喪失[19]，能幫助患者順利排痰，增強肺通氣功能，改善呼吸肌肌力、耐力及協調性[20]，建立有效的呼吸方式，糾正病理性呼吸，促進痰液排出[2]。通過呼吸訓練器訓練，增加呼吸肌的力量、肺活量及吸氧能力[21]。呼吸訓練器在訓練中吸氣量和呼氣量為具體數值，患者通過直接觀察數字的變化了解訓練的成果，增加患者訓練的成就感與配合度，使患者對病情持樂觀態度，在心理方面也有積極疏導作用。吐納法源于“元氣一元”論，如“納氣以凝精，保氣以煉形”，其機要在保元氣、服清氣。在吐納時應隨天時而變，如隨每日生氣而吐納、隨季節人體臟腑之氣而變。全過程要求周圍環境安靜，患者守神定息，姿勢舒緩，吸氣時意念集中于下丹田(氣海)，呼氣時意念在上丹田(百會)[22]。在用吐納法控制呼吸時調動膈肌適當做功，同時激活肋間內外肌、腹部核心肌群，有助于保持患者呼吸力量。有研究表明，呼吸吐納聯合穴位按摩對術前患者焦慮狀態有改善[23]。在吐納全過程保持澄心靜志，起到調心作用，有助于改善患者消極情緒[19]。

本觀察結果表明，觀察組臨床療效優于對照組(P<0.05)；治療后觀察組咳嗽咯痰、呼吸困難評分均低于對照組(P<0.05)，血氧飽和度、最大吸氣量、最大呼氣量均高于對照組(P<0.05)。說明平喘化痰湯聯合肺康復可以有效改善卒中肺部感染后氣管切開患者咳嗽咯痰、呼吸困難癥狀，提高最大吸氣量和最大呼氣量，改善肺通氣、換氣功能。

本研究證明，平喘化痰湯聯合肺康復治療卒中肺部感染后氣管切開效果明顯，能有效控制感染及增強肺功能，值得臨床推廣應用。