中國養老服務事業的轉型、定位與發展＊

戴衛東

（浙江財經大學公共管理學院，杭州310018）

新中國成立以來，我國養老服務事業經歷了初期在困難中推進、改革開放后社會化發展以及進入新世紀后全面建設的主要階段，極大地提高了老年人的生活質量。養老服務事業在經過服務對象由少到多、服務內容由單項到多項、服務水平由低到高、服務機構由一元到多元等一系列的變革中逐步實現自我完善。然而，養老服務事業的進步總是趕不上人口結構的變化。“五普”數據顯示，我國在世紀之交步入了人口老齡化國家的行列。十年后的“六普”統計結果表明，2010 年60 歲及以上人口1.78 億，占總人口比重為13.26%，其中65 歲及以上人口為1.19 億人，占比8.87%，我國老齡化進程逐步加快。［1］2019 年末，全國60 歲及以上人口占總人口的比重為18.1%，65周歲及以上人口的比重為12.6%。［2］我國人口老齡化正以快速發展的趨勢向前邁進。伴隨著人口老齡化而來的全社會普遍長壽現象，老年人群的健康維持、慢性病康復以及心理撫慰等照護服務越來越成為整個國家的迫切需要。

2016 年5 月，習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習時首次提出，“要著力完善老齡政策，建立相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。十九大報告進一步指出要“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”。2019 年底，我國60 歲及以上人口達2.5 億多，超過日本、韓國和法國三國總人口；其中65 歲及以上人口超過1.7 億，相當于德國、英國、荷蘭和以色列四國人口之和。［3］隨著城鎮化等經濟社會結構的轉型，我國這樣一個人口大國的養老服務事業該何去何從，不能不令人深思。總的來說，養老服務事業需做大的調整。

一、養老服務事業體制亟需兩個轉型

（一）從傳統養老服務向現代長期照護轉型

1.傳統養老服務的局限

養老服務是以老年人為服務對象的服務業。養老服務既屬于服務業的范疇，又是服務業的重要內容。現有最權威的界定來自《國務院辦公廳轉發全國老齡委辦公室和發展改革委等部門關于加快發展養老服務業意見的通知》（國辦發〔2006〕6 號），即養老服務是“為老年人提供生活照顧和護理服務，滿足老年人特殊生活需求的服務行業”。［4］7

2011 年，國務院辦公廳發布《社會養老服務體系建設規劃（2011——2015 年）》。這是新中國成立以來第一部關于社會養老服務體系建設的專項文件。尤其是2013年來，國務院、發改委、民政部、財政部等部門先后密集頒發了一系列關于促進養老服務事業的政策措施，主要包括資金支持、服務遞送、醫養結合、智慧養老、人才培養、評估體系、機構管理等方面。養老服務事業的建設剛拉開序幕。由于養老服務事業的基礎薄弱等諸多原因，養老服務的進展較為緩慢。據有關調查，養老院為入住老人提供的養老服務，主要包括送餐做飯、洗澡清理、打掃衛生等日常起居服務，相關醫療服務僅限于測量血壓、服藥打針、定期體檢以及急癥送醫院。［5］根據對全國421家養老機構（這些機構都獲得了2014——2015年中央公益彩票金資助）的調查發現，醫養結合不理想，有的養老院只有一個很普通的醫務室；養老機構職工隊伍建設面臨著缺少專業人員，尤其是心理咨詢師、營養師、持有資格證書的護理員和廚師，以及老年科醫生和護士；有近10%的養老機構沒有配備護理人員。［6］

總體來說，傳統養老服務主要以家庭養老為主，而社區和機構服務尤其是農村主要仍是以老年人日常生活照料為主，慢性病康復、健康維持和精神撫慰等服務顯得嚴重不足，臨終關懷更是聞所未聞，所以，無論是規模還是質量都遠遠不能滿足養老服務事業的發展。

2.現代長期照護的需求

所謂長期照護（Long-Term Care，LTC），世界衛生組織（WHO）認為，它是“由非正規護理者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務）進行的護理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴”［7］。可見，長期照護包括非正規與正規兩類支持性體系，后者可能包括廣泛的社區服務（即公共衛生、初級保健、家庭保健、康復服務和臨終關懷）、私人療養院以及臨終關懷院，也指那些暫停或逆轉疾病和殘疾狀況的治療。［8］19

綜上可以發現，我國傳統養老服務與現代長期照護服務還存在較大的差異性，主要表現在：（1）服務對象的差異。長期照護的對象是持續一段時間內不具備完全自我照料能力的人，包括老年人和非老年人，但在國外實踐中以老年人為主。我國養老服務的對象只針對60 歲及以上老年人，但在各地養老機構中卻以非失能的、健康的老年人為主要服務對象。（2）服務提供者的差異。長期照護服務提供者包括非正規護理者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務者），一般以專業人員為主。我國養老服務則以家庭照料為主，社區照顧和機構服務不占主體地位，而朋友和鄰居提供照料幫助更是少之又少。（3）服務內容的差異。長期照護服務至少由生活照料、保健康復、情感慰藉和臨終關懷等服務構成。我國養老服務一直是以生活照料為主，保健康復服務近幾年才逐步得以重視，情感慰藉還局限在學術討論層面。（4）服務方式的差異。長期照護的方式有家庭照顧、日間照料、養老院、療養院以及臨終關懷院等。我國養老服務的方式主要有家庭照料、社區服務以及養老院三種，療養院和臨終關懷院還是新生事物，對老年人來說也是“奢侈品”。（5）服務目的的差異。長期照護以最大可能程度的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴為服務理念。而我國養老服務在地方實踐過程中以政績推動和促進地方經濟發展為主要目標。

顯然，相比我國傳統養老服務，現代長期照護體現了人本的服務理念、嚴格的服務對象、專業的服務方式、多元的服務機構以及臨終的關懷服務等多方面的“現代性”特征。隨著我國城鄉空巢、高齡、患慢性病、失能老年人的不斷增加，長期照護服務體系建設的壓力和迫切性日益明顯，僅限于基本生活照料的傳統養老服務越來越不能滿足人民對美好生活的需要。

（二）從二元籌資渠道向以長期照護保險為主的多元籌資模式轉型

1.二元籌資體制的支持力度不足

1987 年福利彩票募捐基金成立之前，我國養老服務事業完全依靠政府財政投入。此后，養老服務事業的資金來源于政府財政撥款和福彩基金。“十二五”以來，中央預算內資金110多億元、民政部本級福利彩票公益金55億元支持地方養老服務設施建設。其中，2013——2015年，中央安排彩票公益金30億元，支持10萬個農村互助幸福院建設。2014——2015 年，中央財政安排48 億元，支持吉林、山東等8省的居家養老、社區養老、培育中小養老企業，推動養老服務與家庭、醫療等融合發展。其中，投入居家養老、社區綜合服務、大眾化集中養老等資金比例不低于60%。［9］2015年4 月，發改委、民政部、全國老齡辦聯合印發《關于進一步做好養老服務業發展有關工作的通知》（發改辦社會〔2015〕992 號），明確加大政府投入支持養老服務體系建設的力度，社會福利事業的彩票公益金50%以上用于養老服務事業。

“十三五”期間，中央財政每年安排專項彩票公益金10億元，支持居家和社區養老服務改革試點。2016——2017年，中央財政分別支出福彩公益金13.1、13.2 億元，支持城鎮社區福利機構、社區養老服務設施、農村五保供養設施、光榮院、優撫醫院等設施設備改擴建及更新改造。［9］

中央財政專項撥款和福彩公益金的投入對推動我國養老服務事業的發展起到了很大的促進作用。在數千萬失能老年人照護服務的需求下，盡管總體上財政性支持的資金一直處于缺口狀態，但據有關研究預測結果顯示，缺口縮小的趨勢較為明顯，表明財政支持力度在逐漸加強（圖1）。

圖1 中國養老服務體系的財政資金缺口規模（億元）資料來源：胡祖銓：《我國養老服務業的財政性資金投入規模研究》，http：//www.sic.gov.cn/News/455/4898.htm。上傳日期：2015-06-30。

2.建立以長期照護社會保險為主的多元籌資模式

長期照護社會保險是指國家頒布照護保險法律法規，以社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致生活不能自理，在一個比較長的時期內需要依賴他人的幫助才能完成日常生活的人所發生的照護費用進行分擔給付的一種制度安排。［10］8考察OECD 國家長期照護社會保險的誕生，主要原因是基于兩個決定性因素：一是失能風險成為繼退休后的收入風險、患病時的健康風險之后又一個新的社會風險；二是各國在建立一個新的制度時總是存在制度路徑依賴（或制度慣性）。在長期照護保險方面，日本學習德國，韓國學習日本，三國之間政策相互影響并不是最主要的而是間接的影響，關鍵在于國內失能老年人照護需求這個社會問題的出現。［11］同時，長期照護保險法案的頒布，還源于各個國家社會醫療保險模式的既有制度安排方式。［12］法國政府雖然在討論是否要實行社會化照護保險，但由于受1990 年代實施的現金津貼支付模式影響，這個改革措施堅定了法國長期照護制度的路徑依賴，從而難以推行社會化長期照護保險制度。［13］美國實行的是私人長期照護保險，由于聯邦預算法案和美國政治環境所限，美國沒有其它渠道能夠解決失能風險，社會保險可能是未來一個較好的選擇方案。［14］

長期照護社會保險體現了“風險共擔，資金互濟”的保險原理。日本、荷蘭和盧森堡的長期照護保險都實施了工資稅，以替代財政支付。這種繳納社會保險稅的方式，體現了代際公平；而且，這些國家社會化長期照護保險都是現收現付制，完全積累制的照護保險可能不公正。［15］目前，國際上長期照護制度雖然存在多種模式，各種模式都是各國具體的經濟、社會以及政黨制度的產物，但這些模式的利弊顯而易見：第一種，自掏腰包方式。無論是自付還是儲蓄積累方式都是最劣的選擇。第二種，私人保險方式。由于保險市場的信息不對稱，私人保險非常不適合長期照護服務，特別是無法精算個人長期照護服務的需求。第三種，稅收支付方式。在英語國家這種方式是難以置信的，在世界其它國家也是如此。隨著人口老齡化以及養老金、醫療保險金負擔的增加，這種方式面臨日益嚴重的壓力，因為這些長期趨勢與不間斷的經濟危機完全不適應。第四種，事后保險補償方式。這是一種強制性的方式，一個人達到65 歲后或花掉資產后，才能夠獲得保險金。從政治角度來說，這種方式是不可逾越的。第五種，事前社會保險方式。這種事前繳費模式的保險能夠解決覆蓋面、市場風險、管理以及政治合意性等問題，而且還可以利用私人保險、個人儲蓄等來補充不同人群的需求。［12］

那么，對照OECD 國家長期照護保險制度建立的兩個決定性條件，顯然地，我國老年人口的失能照護已經由傳統社會的家庭責任演變成工業化城鎮化社會的新風險，而且，五大社會保險制度在我國已經確立，從制度依賴角度來看，如果長期照護制度以非社會保險籌資方式，那可能會造成制度轉軌的更大成本。由于我國當前的和后續的失能老年人口多達數千萬（2018年為4千萬，預計2050年為7千萬），依靠財政和福彩公益金難以兜底，商業保險的成本高，更現實的問題是目前市場上的商業健康險不提供長期護理服務，而且社區養老服務普遍存在籌資難、效益低的狀況等一系列因素的共同作用，長期照護實行社會保險制度無疑是最優選擇。［16］

2016 年6 月，人力資源和社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發〔2016〕80號），明確在全國15個地級城市試點長期護理④目前學術界有“長期照料”“長期護理”和“長期照護”等不同概念。本文統一采用2016年5月習近平總書記在中共中央政治局第三十二次集體學習上講話中首次使用的“長期照護”。保險制度。［17］至2018 年底，15 個試點城市覆蓋群體達到6 360 萬人，共25.5萬名參保人員享受了長期護理保險待遇，人均基金支付9 200多元。［18］總的來說，現代長期照護制度的籌資應體現在以長期照護社會保險為主，以及中央和地方政府財政補貼、福彩公益金專項支持與社會捐贈等多元資金來源體系上。

二、養老服務事業體系“一體兩翼”的定位

我國養老服務事業體制確立了從傳統養老服務轉向現代長期照護、從二元籌資渠道轉向以長期照護保險為主的多元籌資模式的兩個轉型之后，養老服務體系如何確立構成框架是至關重要的發展定位。根據習近平總書記“要著力完善老齡政策，建立相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”的戰略部署，結合我國經濟和社會發展的國情，養老服務體系的發展定位應該是“一體兩翼”，其中，“一體”就是以“相關保險”為載體，即以社會保險服務為主體；“兩翼”，分別是照護福利服務和照護津貼制度。

（一）確立“社會保險服務為主體”的“一體”地位

進入21 世紀，面向我國城鄉的基本養老保險、基本醫療保險等制度相繼建立，勞動者成為社會保險制度的主體。隨著人口年齡結構的變化，自2012年起，我國勞動年齡人口的數量和比重連續7 年出現雙降，7 年間減少了2 600 余萬人。但2018 年就業人口總量仍達7.8 億人。［19］與此同時，我國社會保險制度經歷了1998 年新制度建立以后，二十年期間獲得了覆蓋面和基金的充足發展。2017 年，我國基本養老保險覆蓋超過9.25 億人，基本醫療保險覆蓋13.5 億人，基本實現全民醫保。［20］

按照“長期照護保險綁定社會醫療保險”的國際慣例，我國長期照護保險基本上能夠逐步覆蓋全體國民，籌資體量大，不僅保障了國民失能受保護的權利，而且可實現養老服務事業籌資的可持續性。這是因為社會保險的特點是國民社會權利資格的體現，它以參與勞動市場和社保繳費記錄為前提條件，即取決于一個人的工作和參保年限、過去的收入與現在的給付之間的關聯程度，帶有保險的精算性質，具有明顯的勞動激勵作用。換句話說，長期照護保險與國民的勞動權利相關。因此，社會化長期照護保險制度所供給的長期照護服務在我國養老服務事業中的主體地位毋容置疑。

（二）強化“福利服務與照護津貼相銜接”的“兩翼”功能

1.“老有所養”中要保持養老服務事業的福利性

1986年，民政部制定第二個五年規劃（1986——1990）提出養老要實現從“救濟型”事業到“福利型”事業的轉變。隨著1987 年《發行社會福利有獎募捐試行辦法》的頒布，我國開始通過福利彩票的市場化途徑籌集社會福利資金。2011年，國務院出臺《社會養老服務體系建設規劃（2011——2015 年）》（國辦發〔2011〕60 號），明確要求充分發揮市場在養老服務資源配置中的基礎性作用。2013 年國務院《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35 號）再次強調，逐步使民間資本成為推動和發展養老服務事業的主體，以滿足社會養老服務多樣化、多層次的現實需求。可見，“六普”以來國家更加重視確立發展養老服務事業的市場化方向。

為此，要厘清“市場化”“社會化”和“福利性”三者之間的階段性與側重點。從其階段性來看，在我國養老服務事業發展過程中，三者都體現了我國經濟社會不同的發展階段，推進養老服務的側重點有所不同。在計劃經濟階段，養老服務以國家財政和集體經濟承擔的福利供給為主；在改革開放開始到2011 年，養老服務“社會化”從改革開放初期的加強社區服務到2000年民政部等11 個部委制定的《關于加快實現社會福利社會化的意見》，到2005 年民政部發布《關于開展養老服務社會化示范活動的通知》，再到2011 年《國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》，社會化成為養老服務的方向逐漸明確；2011 年以來，國務院和相關部委先后出臺了一系列法規文件，極大地推動了養老服務體系的全面社會化和市場化。就其側重點而言，養老服務的福利性著重體現政府責任的公共財政職能，社會化是指養老服務在資金籌集、服務供給、信息共享和標準制定等方面多元部門合作的構成體系，而市場化則偏重于強調籌資的民間性、提供服務的盈利性、信息遞送的非政府性以及技術標準形成的購買性等方面。

隨著我國養老服務事業全面推進，社會化、市場化和產業化成為官方文件的主題詞，而福利性似乎逐漸淡出了人們的視線。養老服務是微利行業，但養老服務事業是功在當代、利在千秋的大業。作為國民養老保障的基本權利，養老服務的福利性需要加強，其宗旨是“在福利化中促進市場化的效率，在市場化中堅持福利化的公平”。福利性具體表現在三大方面：一是中央和地方財政，以及福彩公益金的專項養老服務資金劃撥；二是社區養老服務福利設施建設和公辦養老機構運營的補貼投入；三是對民營養老機構的稅收優惠政策，尤其是資金和用地的保障，同時，對于承擔社會責任，收養“三無”老人等符合特定條件的困難老人達到一定比例的營利養老機構，企業所得稅按一定比例減免，等等。只有在市場化中保持福利性的成分不喪失，養老福利服務才有堅實的基礎。

2.“弱有所扶”中實現對貧困者津貼的“底線公平”

“十九大”報告進一步明確“老有所養”“弱有所扶”的民生發展理念。我國老年人普遍收入不高，尤其是農村貧困地區的老年人。2017 年，我國低收入居民的人均可支配收入為5 958.4 元，其中，城鎮為13 723.1元，農村為3 301.9元。［21］重度失能老年人購買家政服務的困難都很大，更談不上去機構養老。

目前，雖然部分省市的民政部門實施了困境家庭老年人生活服務補貼、失能老年人護理補貼、高齡老年人津貼，殘聯部門配合支持的困難殘疾人生活補貼、重度殘疾人護理補貼，但職能部門之間的行政分割導致了養老資源錯配和浪費的現象并不少見。為此，下一步在整合資源的前提下，推行制度統一的面向貧困老年人的長期照護津貼制度是可行的選擇。所謂長期照護津貼（Long-Term Care Allowance，LTCA）就是由政府負責長期照護服務費用的提供和支持，對患有殘疾或慢性疾病而失能的需要照護的服務對象，直接以發放照護津貼的形式，供其自主選擇購買專業化的照護服務，或選擇與提供非正規照護服務者共同使用的制度。［22］8表現為普惠制的津貼模式與家計審查式的救助模式兩種。不管哪種模式，長期照護津貼制度的社會價值可以從四個方面得到體現，一是對家庭照護者的工作機會成本的補貼和激勵；二是在照護服務供給上的“去機構化”導向，以居家和社區照護為主；三是長期照護產業發展推動了信息化技術革新，便于社區掌握失能老年人的健康狀況從而對專業護工和家庭護理員進行照護方面的指導；四是促進了非正規照護者與正規照護者、失能老人家庭與非失能老人家庭、勞動者與勞動領域退出者之間的公平。顯然，由于失能老年人口基數較大和國力有限，我國未來宜實行救助模式的照護津貼制度，救助對象一般都是收入層次低、生活無保障、極易陷入貧困、失能后很難獲得照護服務資源的人群，特別是貧困失能老人。從救助制度性質而言，屬于政府“生存照顧”責任，救助籌資基本來自政府的財政預算撥款與轉移支付，彰顯了國家對弱者照顧的“底線公平”。

三、在資源整合中推進養老服務事業的發展

我國養老服務事業在實現體制“兩個轉型”和確立“一體兩翼”的體系定位后，下一步最重要的是在傳統養老服務的基礎上，如何整合現有各方面的照護資源，提高資源利用效率，以推進養老服務事業高質量、可持續發展。為什么要整合照護資源？2017 年世界衛生組織明確指出，整合 照 護（Integrated Care for Older People，ICOPE）就是把老年人的不僅僅是疾病的所有需求置于照護的中心，通過支持老年人、初級照護者以及更廣泛的醫療衛生系統等措施實現“健康老齡化”的目標。［23］為此，需要從以下七個方面加以整合資源與推進發展，才能打破當前我國養老服務“碎片化”進而不充分、不平衡發展的僵局。

（一）政府職能部門的整合

整合照護作為應對人口老齡化和慢性疾病挑戰的一大策略，是對傳統照料方式的一種深度改革，這不僅要對以往照料的制度框架做出調整，來尋求各個層次之間的合作；而且也要變革決策部門的服務理念。［24］在“健康中國”的戰略規劃下，“把健康擺在優先發展的戰略地位”，“加強各部門各行業的溝通協作，形成促進健康的合力”。在當前，我國可以學習新加坡的經驗。2009 年新加坡成立了“整合照護處”（Agency for Integrated Care，AIC），隸屬于衛生部，目的是整合全國的照護資源，整合與發展家庭照護、社區照護、長期照護和公共衛生制度，形成以地理位置為定位、以患者為中心的一套衛生照料系統，主要是通過公共衛生和社區照料的合作，提供全面的、整體性的衛生照護服務。［25］當前不管成立什么部門，最重要的是國務院賦權能夠調動長期照護各方面的資源。

中長期來看，需要有更大的魄力，整合民政、衛生等部門中相關長期照護職責組建“國家健康服務部”，負責制定和落實全體國民的失能照護、社區疾病預防以及慢性病康復等整合性服務政策。目前新組建的國家醫療保障局，主要負責城鎮職工和城鄉居民的基本醫療保險、醫療救助以及藥品和醫療服務價格管理，雖然可以負責長期照護保險的試點工作，但可能難以承擔國民的長期照護、慢性病康復和社區疾病預防等非醫療性質的衛生健康服務。

（二）資金籌集的整合

長期照護體系的資金來源以長期照護社會保險為主要渠道，輔之以政府財政、福彩公益金的專項撥款。其中，政府財政責任不可缺位，一定要像日本介護保險那樣，確定財政投入的合理邊界。城鄉居民以社會化長期照護保險為制度保障，高收入居民可以自愿投保商業長期照護保險作為補充保障。現階段，在長期照護保險的籌資中醫保基金、財政、個人占比大體為7∶2∶1，［18］這種失衡的籌資結構很不科學。所以，當前最要緊的是整合現有各方面的資金，不僅可以提高財政資金的使用效率，而且還可以降低長期照護社會保險的繳費負擔。

據統計，2017 年，我國民政部門發放的高齡津貼172.27 億元，重度失能老年人護理補貼6.9億元，養老服務補貼61.02 億元，［26］250殘聯部門發放的重度殘疾人護理補貼122 億元，［27］中央財政公共衛生服務補助587.2億元；各級財政對城市社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構的直接補助1 808億元，［28］以上合計2 757.4億元。此外，還有社會資本、慈善捐贈等資金來源渠道。截至2018年底，全國享受高齡補貼、護理補貼和養老服務補貼的老年人分別是2 972.3萬、 74.8 萬、 521.7 萬， 同 比 增 長10.8%、22.0%、47.2%。［29］看起來，老年照護的財政政策名目繁多，但每項政策補貼的人均金額較低且利用效率不高。［30］如果能夠將上述與長期照護直接相關的各種津貼和補助整合到長期照護社會保險基金，那么城鄉居民的個人繳費可以在較大程度上有所降低；或者，可考慮將這些性質相同的津貼與補助整合成一項長期照護津貼制度。但是，整合部門利益的難度相當大，需要中央政府發力。

另外，從微觀層面看，中等規模以上的民營養老服務機構，可以連鎖的方式成立品牌養老服務集團，通過上市開辟募集資金的新渠道。

（三）組織管理的整合

組織管理的整合包括三個方面：一是長期照護保險的資金管理；二是照護服務的政策管理；三是服務組織間的協作。

至于長期照護保險資金管理的整合，體現在資金的賬戶管理和保險的待遇支付。前者依據德國、日本長期照護保險的經驗，長期照護保險基金獨立建賬，但可以與社會醫療保險合作，由醫保基金代管長照保險基金，實行分賬管理，長照保險支付醫保基金的管理費。后者是指長照保險的待遇支付可以與商業保險公司合作，利用商業保險公司精算、審核等方面的優勢，以減輕政府職能部門行政資源的消耗和浪費。地方政府通過購買服務的方式，委托具有資質的商業保險公司具體承辦，社保部門負責監督檢查。一般有三種途徑：第一種是將費用審核、結算支付等具體業務委托給具有資質的商業保險公司，第二種是從商業保險公司抽調人員與社保人員合署辦公，第三種是將區域內涉及長期照護的申請、鑒定等部分業務打包委托給具有資質的商業保險公司。

在照護服務的政策層面，涉及到失能評估標準、失能評估辦法、質量監督、服務清單、服務標準、結算辦法等諸多方面。按照國際經驗，失能評估標準需要全國統一，目前各地標準不一會加大以后長照保險制度統一的難度。服務標準、結算辦法和質量監督最好在省域范圍內由衛健和民政部門制訂統一的政策。失能評估辦法和服務清單，各地可以根據服務市場的供給情況，因地制宜地實施一套本地的政策，一般以市（縣）為宜。此外，管理部門還可以將轄區內廢棄的工廠、學校、醫院等建筑物改造成公辦養老機構或供民營資本租賃，避免大規模地新建機構而浪費資源。

至于微觀上服務組織間的協作，一是非營利組織與營利組織間的協作，當務之急是積極培育民間組織（營利組織與非營利組織）進入照護服務領域。二是機構合并與服務結盟，傳統養老服務機構如果不能轉型升級，長期照護機構可以兼并收購；社區之間和照護機構之間，因服務需要可以結盟；在照護服務需求集中化地區，也可以推行片區化（非行政區劃）整合發展。三是醫院與社區衛生服務中心、社區醫院達成出院和轉院的協議，實現“大病去醫院，康復回社區”資源節約的目標。

（四）照護對象的整合

聚焦被照護者是西方國家成功的“整合照護”第一個原則。［31］從年齡劃分，分為60——65 歲的低齡、80 歲及以上高齡的老年人；從健康來分，有健康、患慢性病和患重病三種老年人；從失能來看，分為輕度、中度以及重度失能老年人；從收入劃分，分為困難、一般、中等和高收入老年人；從家庭照料來分，包括有家庭照料、“空巢”和“失獨”家庭無人照料的兩大類。上述五種分類，現實中往往交織在一起，確認長期照護的對象需要加以區分。

現階段，長期照護應重點關注高齡、患慢性病、重度失能、貧困和無家庭照料的老年人。尤其是占老年人整體3%左右的重度失能老年人。［32］根據“十三五規劃”提出“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系”的要求，照護對象的整合可以有以下幾個原則：第一，居家照護。主要以高齡、健康、非重度失能的老年人為主。第二，社區照護，以老年慢性病患者以及大病出院處于康復階段的老年人、輕中度失能老人和無家庭照護的老年人為主要對象，前者安排在社區醫護中心（老年養護院），后者一般由托老所（日間照料中心）、老年人服務中心提供照護服務。但是，至2018年底，15個試點城市享受居家待遇人數14.6 萬人（含社區護理機構提供的居家護理服務人數），占57.37%。［18］社區居家照護體系建設有待加強。第三，機構照護，應該以收住無家庭照料的、重度失能的老年人為基本準則。

但是現實中，社區醫護中心尤其是農村的村衛生室設備簡陋，缺乏健康維持和慢性病康復的能力；城市社區老年人服務中心以開辦老年食堂和老年人娛樂室為主要業務，老年福利院以收養“三無”老年人為主，農村敬老院主要接納“三無”“五保”老年人，這些老年人中大多數能夠生活自理；城鄉民營養老機構則優先安排健康且能自理的老年人，不能自理的老年人入住的費用相當昂貴。這種只顧經濟利益、浪費資源的現象必須得到糾正和規范。隨著經濟社會的發展，養老服務事業要惠及全體老年人，提高所有老年人的生活質量和幸福指數是我們的最終目標，但近期目標只能是“保障適度”的照護服務。

（五）照護隊伍的整合

隨著人口老齡化的進展，近些年來養老服務成為經濟發展過程中一個特別活躍的行業。養老服務從服務載體、老年人為中心、醫護人員的三角形服務發展成為還包括管理機構、服務供應商、市場第三方以及老年人家屬的多邊形服務。［33］照護服務隊伍就是多邊形當中的重要一方。

照護隊伍專業與管理水平的高低直接影響到提供照護服務質量的優劣。照護隊伍分為照護管理者、照護工作者以及照護機構三類。其中，第一類，照護管理者包括宏觀層面的管理部門、中觀層面的市場第三方機構以及微觀層面的照護機構業務管理者；第二類，照護工作者包括家庭成員、專業護理員、簽約醫生護士、社會工作者、心理咨詢師、康復師、營養師，以及志愿者、實習生等；第三類，照護機構一般由養老機構、社區機構、老年人協會以及醫療機構等組成。照護機構是服務載體，照護工作者依賴居家、社區和機構三個載體提供照護服務，而管理者主要對照護機構和照護工作者進行業務指導、規范管理等方面。

三類照護隊伍之間整合的步驟：第一步，管理機構頒發照護機構的行業標準，負責遴選照護機構的申請并進行資質認定和授權，不定期開展質量監督，負責年度服務質量評估，并對資金分配等方面進行指導、審核。第二步，照護機構在授權后開始運營，招聘照護工作者，可以購買市場第三方專業培訓機構提供的入職培訓、照護規則以及行業信息等方面服務。第三步，實施崗位培訓制度，區域管理機構定期舉辦崗前、崗中的培訓制度，特別是對社區、機構以及老年人協會的業務管理者，家庭護理員、志愿者以及實習生加強培訓，做到持證上崗。第四步，建立質量檢查制度，管理部門包括民政、衛健、公安、市場監督管理部門、老齡辦要經常聯合開展質量監督行動，對養老服務機構的硬件和軟件進行全方位的督查。在質量檢查的同時，民政和衛健部門可以組織舉辦先進地區成功案例的交流與學習。第五步，推行機構退出機制，開展老年人養老服務滿意度調查，結合管理部門的質量監督情況，對不合格養老機構實行限期整改和勒令停辦的措施。

（六）醫養護服務的整合

現代長期照護服務主要包括老年人特別是失能老年人的日常生活照料、健康維持和康復護理、精神慰藉等方面。其中，日常生活照料和精神撫慰的“養”以及慢性病康復護理的“護”是根本，老年人疾病治療方面的“醫”則是輔助。但現實中，“養”是“看點”，“護”是“難點”，“醫”是“痛點”。在人口老齡化和慢性病化的背景下，醫養護三方面服務在居家、社區和機構的整合是大勢所趨。

首先，在居家服務中，針對失能、患慢性病的老年人開展提供每天幾次或者每周幾次的服務，包括助潔、做飯、穿衣、洗澡、送餐上門等生活服務，以及依托社區衛生服務中心的注射、服藥和換藥等基礎護理服務。對于病情較重、家庭經濟困難的老年人，依托社區醫院和家庭醫生簽約制度設立家庭病床。志愿者主要幫助“空巢”“失獨”家庭的老人購物、清潔衛生，以及開展一些文化娛樂活動等。

其次，在社區服務中，主要提供包括餐飲、保潔、娛樂、應急、定期體檢等基礎服務，老年人可通過付費方式享受其他生活輔助服務，以及用藥管理等特殊照護。其中，老年人服務中心從開辦老年人食堂和棋牌等娛樂室拓展到老年人運動室、老年人理療室以及健康咨詢等相關服務，普及醫療保健知識，避免老年人在保健品市場受騙造成巨大經濟損失的現象經常發生。針對家庭照料有困難的老年人開展日托、晚托、暫托等喘息服務。社區醫院主要承接上級醫院下轉病人的康復服務，以及臨終關懷服務。社區衛生服務中心主要負責社區的慢性病護理、精神健康和心理指導等公共衛生服務。社區家庭醫生對長年臥床的重度失能老人，以及手術后在家的患者，提供送藥、用藥指導、健康狀態跟蹤等醫護服務。

第三，在機構服務中，倡導中檔設施、小型適用、專業水準、優質服務，兼顧社區和居家服務。通過養老院、護理院、養護院等多種形式，為重度失能的老年人提供養護醫服務。公辦養老機構主要接收居家養老有困難的老年人，公建民營養老機構要優先接收基本養老服務保障對象，重點是解決照護難度較大的老年人。護理中心和護理院主要面向高齡、需要生活照顧的老人和有慢性疾病的老人、術后恢復期的老人及記憶功能障礙老人。要特別強調的是，為了充分地整合利用醫護專業資源，一方面，所有養老機構（包括公辦、民非和民營）應劃分為助養型（半失能）、護理型（重度失能），100 張床位以上的護理型機構實行分級護理。另一方面，不鼓勵在所有養老機構中內普遍設立專科醫院、醫院里開辦養老專區這種簡單的“1+1”醫養模式（很多是利益驅動下的現象），100 張床位以下的護理型養老機構設立醫務診所，100——500張床位的醫護服務外包給社區醫院、二級醫院，500張床位以上的可設老年病醫院和康復醫院。

（七）智能化整合

2015 年國務院印發《關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》，2017 年工信部、民政部和國家衛計委聯合下發《智慧健康養老產業發展行動計劃（2017——2020）》，標志著我國養老服務事業進入了智慧化的新時代，以社區為基礎搭建養老信息服務網絡平臺，提供護理看護、健康管理、康復照料等居家養老服務，以迎合現代長期照護服務的新要求。

推進互聯網+智能化的社區居家養老，需要搭建裝配相關的硬件信息系統：一是智能呼叫系統。“一鍵通”智能呼叫終端，連接著社區服務中心、轄區接警中心、第三方服務機構和老年人子女手機，便于老年人發生緊急情況時社區在第一時間獲悉，也有助于行動不便的老年人告知購物的需要。二是定位系統。GPS 實時定位系統主要防止失智老人的走失。三是老年人檔案管理系統。主要包括老年人和家庭成員的基本信息，以及老年人的健康信息。四是遠程健康監護系統。主要是實時監控老年人的血糖、血壓、血氧和心率等生理參數，直接與社區衛生服務中心和醫院對接。五是視頻關愛系統。主要是便于老年人與子女的遠距離溝通。總之，智能化社區居家養老服務涵括了老年人的日常生活照料、健康維持和康復護理，以及精神撫慰等方面的長期照護需要。尤其是老年人檔案管理系統和遠程健康監護系統，更能快捷、高效地傳遞老年人醫護服務的需要。

隨著互聯網、物聯網推進智能化的發展，將來還可以進一步整合老年人服務需求信息等資源，形成更大范圍內（如長三角、珠三角、京津冀）智能化綜合照護的城鄉養老服務網絡。最終，以養老服務事業的發展帶動養老服務產業的形成，毋容置疑，沒有養老服務事業的制度化就不可能有養老服務產業的規模化。