加速康復外科在胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用效果

秦智，丁志丹，王躍斌，趙高峰

（鄭州大學第一附屬醫院胸外科，河南 鄭州 450052）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近些年在外科領域快速興起的一種理念，其旨在圍手術期應用多種循證方法以減少患者身心傷害，降低術后并發癥發生率，從而促進患者恢復，縮短住院時間［1－2］。ERAS需要多角色合作，包括麻醉、護理、醫生、營養、康復等，然而目前國內ERAS僅護理參與較多，其他角色參與較少，臨床醫生作為患者診治過程中的重要一環，理應了解并應用ERAS理念與方法，從而使患者受益更多。胸外科醫生對于ERAS的應用應包括術前教育、術前訓練、液體管理、微創手術、術后早期胸腔引流裝置拔除、術后早期功能鍛煉等。本研究采取回顧性分析，研究ERAS理念對胸腔鏡下肺葉切除術患者的影響，為下一步臨床廣泛應用提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月1日至2019年3月31日鄭州大學第一附屬醫院胸外科收治的行胸腔鏡肺葉切除的134例手術患者作為研究對象。2018年1月1日至2018年7月31日尚未實行ERAS，設為對照組共計67例；2018年8月1日至2018年8月31日期間處于ERAS試行階段，各項措施尚未完全施行，故排除此間病例；2018年9月1日至2019年3月31日全面推行ERAS理念，執行快速康復標準，設為觀察組共計67例。納入標準［3］：（1）由胸部 CT確診具有肺葉切除適應證；（2）無明確手術禁忌證；（3）術前心肺功能評估正常；（4）依從性較好。排除標準：（1）有嚴重合并癥；（2）病灶伴有遠處轉移；（3）術中轉開胸；（4）既往開胸手術史。對照組：男29例，女38例；年齡為19～73歲，中位年齡為55歲；原發疾病為腺癌35例，鱗癌2例，炎癥疾病16例，良性疾病10例，其他4例。觀察組：男35例，女32例；年齡為28～77歲，中位年齡為58歲；原發疾病為腺癌41例，鱗癌4例，炎癥疾病12例，良性疾病6例，其他4例。所有患者均由同一醫療組收治，同一醫生主刀手術，在年齡、性別、原發疾病類型等方面兩組間差異無統計學意義（均P＞0 05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。所有患者家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前ERAS 所有患者入院后實施胸外科常規護理，責任護士予以常規健康教育。對照組：患者及家屬僅由責任護士宣講健康教育，管床醫生簡單進行術后鍛煉介紹等，并未進行詳細目標制定。觀察組：除護士常規健康教育外，增加醫生與患者及家屬溝通，充分告知患者ERAS的意義與內容，對術前術后需要進行的訓練解釋給患者及家屬，并依據患者身體情況規定訓練量。術前除常規心肺功能評估外，由管床醫生負責督促并檢查患者每日鍛煉與術前功能訓練，包括下床行走，爬樓梯，吹氣球，閉氣等。具體為：下床行走每次100～300 m，每日進行3～10次；室內爬樓梯訓練每日15～30 min，訓練時避免張口呼吸；一口氣吹氣球，每日早、中、晚各100次，共計300次；閉氣練習，以閉氣30 s為目標，每日練習50次，依患者身體情況調整次數。

1.2.2術中ERAS 所有患者接受雙腔氣管插管全身麻醉，術中采用健側肺單肺通氣，患者健側臥位3孔或2孔入胸，切除病灶后標本送病理科進行檢查，依患者病情行淋巴結清掃，術中應用體表加溫，控制補液量。對照組：入胸后經肺門依次分離并結扎縫扎肺葉靜脈、肺葉動脈以及肺葉支氣管，切除病灶，止血后在主操作孔與觀察孔處放置2根胸腔引流管并縫合切口，完成手術。觀察組：入胸后經肺門依次離斷肺葉靜脈與肺葉支氣管，而不分離肺葉動脈，直接使用一次性切割閉合器封閉切口，術中操作盡量輕柔。切除病灶，止血后在主操作孔處放置1根胸腔引流管并縫合切口，完成手術。

1.2.3術后ERAS 對照組：術后當日麻醉清醒后，由責任護士口頭囑咐患者進行下床運動、吹氣球等功能訓練。觀察組：術后當日麻醉清醒后，由主管醫生根據患者身體情況指導其進行吹氣球等功能訓練與下床活動。術后每日引流量少于100 mL且復查胸部CT無肺不張等情況后即拔除引流裝置，拔管后觀察1～2 d無漏氣后依患者情況準予出院。

1.3 觀察指標觀察并比較兩組患者手術時間、術后3 d胸腔引流情況、術后胸管拔除時間、總住院時間、術后并發癥（自發性氣胸、肺部感染、切口感染等）發生率等情況。

1.4 統計學處理采用SPSS 25 0軟件進行數據分析，計量資料不符合正態分布，使用M（P25，P75）表示，兩組資料間比較根據數據采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數資料以頻數或百分率表示，組間比較使用χ2檢驗，以 α＝0 05為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術時間對照組中位手術時間為110（70，147）min，觀察組中位手術時間為 100（71，127）min，兩組手術時間比較采用秩和檢驗，差異無統計學意義（P＝0 191）。

2.2 術后指標觀察組總住院時間、術后帶管時間短于對照組，差異有統計學意義（均P＜0 05）。兩組術后3 d平均引流量比較，差異無統計學意義（P＞0 05）。見表1。

表1 兩組患者術后指標比較［M（P25，P75）］

2.3 并發癥對照組術后發生肺不張2例，肺部感染6例，切口感染4例，并發癥發生率為17 9%（12／67）。觀察組術后發生肺部感染1例，切口感染2例，并發癥發生率4 5%（3／67）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2＝6 081，P＝0 014＜0 05）。

3 討論

ERAS需要多學科、多角色參與共建，最終造福患者。本研究中胸外科醫生與護士配合貫行ERAS理念，結果證明，應用ERAS理念對患者術后加速康復有積極影響。但目前國內ERAS在臨床應用時責任護士常扮演主要角色，缺乏醫生參與，以往醫生常因工作繁忙而缺乏與患者溝通。本研究中，通過醫生在圍手術期主動增加與患者交流，例如由主刀醫生麻醉前安撫患者焦慮情緒，入院后主管醫生對患者進行ERAS介紹，指導術前術后鍛煉，可以有效增進醫患感情，建立信任關系，從而有助于減少患者術后心理問題與術后痛苦［4］。

本研究中采用的術前訓練包括適度下床行走、閉氣、吹氣球、上下樓梯等輕至中度運動，術前進行輕中強度的訓練有助于幫助患者適當擴充肺活量，減少術后不適，縮短住院時間以及帶管時間［5］。

為貫徹ERAS理念，術中微創主要體現在離斷順序優化與減少引流管放置數量。入胸后在肺門處僅離斷肺葉靜脈與支氣管，而不分離動脈，直接使用切割閉合器對切口封閉，這樣既減少了手術時間，也避免了分離血管的過程中對肺部血管造成傷害的風險。此外術中動作輕柔，盡量避免對組織的擠壓及挫傷［6］，也能減少對患者的傷害，減少不必要的損傷。觀察組患者均被放置了1根引流管，對比2根引流管的對照組患者，術后3 d平均引流量并無差異，但單引流管不僅能在生理上減少創傷，心理上也有助于減少患者負擔，且有研究表明術后使用單引流管可有效減少患者帶管時間，加速康復［7］，這一點在本研究中也得以體現。使用電視輔助胸腔鏡手術（VATS）相較于傳統開胸手術，可以在達到同樣手術效果的情況下減少患者痛苦，縮短住院時間，提高患者生活質量，改善預后［8］，符合ERAS宗旨。有研究表明，單孔胸腔鏡肺葉切除手術相比在胸管留置時間、術后出院時間、術后并發癥發生率和術后病死率等方面均無顯著差異［9］，且目前尚沒有證據證明單孔胸腔鏡可以促進患者恢復，反而單孔胸腔鏡可能是造成患者不良預后的因素之一［10］，故本研究中所有患者均未采取單孔VATS肺葉切除術。

麻醉清醒回到監護室后即開始要求患者進行少量活動，術后盡早活動可明顯減少肺不張、深靜脈血栓生成（VTE）等并發癥發生率［11］，同時在醫生的監管下也保證患者安全。術后患者常因切口處疼痛不適而對功能訓練和下床活動有抗拒，故對于觀察組患者，醫生每日早晚查房時進行患者教育，責任醫生每日不定時監督患者功能訓練及活動情況，以增加患者實際活動量。盡管有數據表明每日胸腔引流量少于450 mL時拔管也是相對安全的［12］，本文中對照組和觀察組仍使用了較為傳統的以小于每日100 mL作為拔管依據，設置同一拔管標準也有助于客觀評價ERAS的術后效果，結果表明，觀察組較對照組在達到相同拔管標準的時間縮短，并發癥也明顯減少，證明ERAS措施對患者術后加速康復具有積極效果。

本研究強調了胸外科醫生在ERAS中的重要作用，但是完整的ERAS還需要包括麻醉、護理、康復、營養等科室參與以達到更優效果。ERAS目前已在結直腸手術圍手術期廣泛應用，且益處也已得到證實［13］。ERAS在胸外科方興未艾，本文應用的ERAS方法均有較高的證據級別和較強的推薦等級，結果也證明這些措施的確可以實現促進患者恢復，縮短住院時間，減少術后并發癥的目的。ERAS的核心實際上是循證醫學在臨床工作中的實踐，摒棄了一些傳統的理念，更多地以人為中心思考。ERAS在胸外科具有良好的前景，但完全實行ERAS還需要更多學科參與和更規范的方法，這方面還需更多循證醫學研究與相關指南與專家共識的制定，從而更大程度減少患者痛苦，縮短住院時間，最終使患者受益。