老年嚴重燒傷患者早期血糖異常對預后的影響

王欣 梁尊鴻 (海南省人民醫院燒傷與皮膚修復外科，海南 海口 570311)

燒傷是臨床中常見的一種創傷性疾病，燒傷患者受到創傷后，機體會發生一系列應激反應。而應激主要指患者在受到外界強烈刺激如手術、中毒、感染、創傷等，導致機體出現神經-免疫-內分泌反應及一系列代謝功能變化，而一定的應激反應可幫助患者提高機體應對狀態，提高機體內外環境的適應能力，以達到穩定內環境平衡作用，但過度的應激反應，不僅影響患者正常疾病的治療，且病情嚴重者可導致死亡〔1，2〕。燒傷患者一系列應激反應中，以應激性血糖升高最為常見，尤其大面積燒傷的老年患者應激反應最為嚴重，主要因老年患者機體各項生理功能下降，耐受能力低，且伴有諸多并發癥，導致其出現嚴重性血糖應激反應，不利于患者身體功能恢復，易增加死亡風險〔3〕。

應激性糖尿病以一過性血糖升高為特征，而臨床中相關研究證實，機體處于高血糖狀態下會激發機體分解，增強代謝及擾亂負氮平衡等不良情況，給機體造成不同程度的損傷，如誘發多臟器衰竭、延遲創面愈合時間、增加創面感染等風險，繼而增加患者死亡等不良預后發生的風險〔4，5〕。但目前臨床中針對老年嚴重燒傷患者早期血糖水平與預后相關研究較少。本研究分析老年嚴重燒傷患者早期血糖異常對預后的影響。

1 資料與方法

1.1納入對象 回顧性分析海南省人民醫院2016年6月至2019年6月收治的嚴重燒傷老年患者38例臨床完整資料，男23例，女15例；年齡60～78〔平均(67.54±2.15)〕歲。

1.2納入及排除標準 納入標準：①成人燒傷總面積≥30%體表總面積(TBSA)或Ⅲ度燒傷面積≥10%TBSA或燒傷面積尚未達到上述要求，但已經出現嚴重呼吸道燒傷、休克及合并其他化學中毒者；②燒傷后24 h入院；③臨床資料完整者。排除標準：①燒傷前伴有血糖升高或糖化血紅蛋白(HbA1c)>6.5%；②合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③合并顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷及四肢骨折等合并傷者。本研究遵循本院醫學倫理委員會相關準則。

1.3分組情況 根據患者入院后24 h內空腹血糖值將38例患者分為正常組(n=15)、異常組(n=23)，燒傷患者應激性高血糖診斷標準：①無糖尿病史或HbA1c>6.5%；②因燒傷應激反應引起；③2次空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L(排除甲狀腺功能亢進癥、藥物性高血糖、放療、內分泌腫瘤及急性胰腺炎等疾病誘發的高血糖)。

1.4研究方法 設計一般情況調查表，詳細記錄兩組一般資料(性別、年齡、燒傷面積、燒傷程度、吸入性損傷、高血壓、糖尿病等)、血清指標〔炎癥因子：C反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)及中性粒細胞水平〕、存活及死亡情況，分析早期血糖異常對嚴重燒傷老年患者預后的影響。吸入性損傷判定標準：輕度：僅限于口、鼻腔及咽部出現病變，出現咽部發干及疼痛、鼻毛燒焦及鼻咽部發紅等癥狀及體征；中度：侵及咽、喉及氣管部位，出現上呼吸道梗阻、聲嘶、喘鳴、氣道梗阻等癥狀及體征；重度：支氣管、細支氣管及肺泡發生病變，出現缺氧、干濕啰音等癥狀；血清指標檢測：抽取患者清晨空腹靜脈血6 ml，其中3 ml離心處理后，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清CRP、WBC及中性粒細胞，檢測試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件進行t檢驗和χ2檢驗，采用Spearman方法進行相關性分析。

2 結 果

2.1一般資料 兩組性別、年齡、燒傷面積、燒傷程度及高血壓比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；異常組CRP、WBC、中性粒細胞均高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別n男〔n(%)〕年齡(歲)燒傷面積(m3)燒傷程度〔n(%)〕重度特重度高血壓〔n(%)〕CRP(ng/L)WBC(×109/L)中性粒細胞(%)正常組159(60.00)66.37±3.4541.68±21.2110(66.67)5(33.33)6(40.00)36.58±3.2411.35±2.8782.64±5.97異常組2314(60.87)68.02±3.4942.68±21.3412(52.17)11(47.53)16(69.57)45.98±4.3415.68±3.7690.98±6.87χ2或t值 0.0031.4310.1420.3012.1567.1733.7913.846P值 0.9570.1610.8880.5830.1420.0000.0010.001

2.2預后 異常組死亡率〔8例(34.78%)〕明顯高于正常組〔1例(6.67%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.535,P=0.033)。

2.3血糖異常與嚴重燒傷患者預后相關性 早期血糖異常與老年嚴重燒傷患者死亡呈正相關(r=0.323，P=0.048)。

3 討 論

燒傷后機體會出現不同程度的創傷性應激反應，尤其對大面積燒傷患者而言，會產生強烈應激反應，導致機體內分泌功能出現紊亂，使患者應激性血糖升高〔6〕。因燒傷后血糖異常升高發病機制較為復雜，同時對燒傷的傷口護理方法不當，致使臨床中針對燒傷應激性糖尿病發生具體機制尚不明確。目前，燒傷應激性糖尿病認可的發病機制主要包含以下幾點：①燒傷后，人體內的抗調節激素會發生變化，增強下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮性增強，進而促進生長激素、胰高血糖素、糖皮質激素及兒茶酚胺激素的分泌，導致胰島素及胰高血糖素之間的平衡被打亂，促進糖原異常增加，使糖類物質在體內大量堆積，繼而出現應激高血糖癥狀〔7，8〕。②胰島素抵抗及非抵抗，當機體受到創傷后，機體可釋放抗調節激素及神經傳導細胞因子，繼而影響機體內正常的物質代謝水平，誘發胰島素抵抗及血糖升高〔9〕。③細胞因子的大量釋放，機體發生應激刺激后，會促進機體內多種炎癥細胞因子分泌，繼而增強胰島素抵抗和抵制，致使注胰島素受體傳導受限，間接性地誘發燒傷應激性糖尿病〔10，11〕。

本研究結果表明早期血糖升高會促進老年嚴重燒傷患者機體內炎癥因子的釋放，加重炎癥反應，降低機體免疫力，增加感染及死亡風險。分析其原因可能大面積嚴重燒傷后，機體會發生一系列應激反應，導致炎癥因子的大量釋放，而大量炎癥因子的釋放會降低機體免疫應能力。

在炎癥反應發生時，多種細胞因子及免疫類細胞參與，一種細胞因子可激活可作用于同一類細胞，繼而出現類似作用，一種炎癥細胞還可激活另一種細胞因子，增加機體炎癥反應狀態，降低免疫應答能力〔12，13〕。

血清CRP、WBC及中性粒細胞均是評價機體炎癥反應的敏感指標，當機體發生創傷后，CRP水平會迅速增加并在短時間內達到頂峰，并誘發機體一系列炎性反應，加重病情〔14〕。燒傷后因機體內大量體液滲出，導致血液濃縮，增加血液濃度，使機體內WBC水平上高，而應激狀態下會誘發高血糖的發生，導致患者血糖水平增加，不僅增加創面炎癥反應，且會增加血液黏稠度，導致WBC水平增加，因此血糖異常燒傷患者BWC水平高于血糖水平正?；颊摺?4，15〕。

本研究結果表明早期血糖異常會增加老年嚴重燒傷患者死亡風險。分析其原因為應激性血糖水平增加，誘發膿毒血癥、酸堿平衡和電解質紊亂及多臟器功能障礙等嚴重并發癥，加重患者病情，增加患者死亡率?？赡芤驊ば匝巧哒T發體內白細胞趨化及黏附，降低吞噬功能及淋巴細胞轉化率，使免疫細胞及抗體能力不斷下降，機體原有的殺菌活性降低，降低機體免疫力，增加患者多臟器感染風險，且高血糖環境會為細菌的生長繁殖提供有利環境，促進細菌滋生，加之老年患者機體免疫力降低，更易發生繼發性感染，增加濃度血癥發生的風險，加重病情，甚至危及患者生命安全〔16，17〕。高血糖會誘發興奮性氨基酸堆積、腦水腫、增加血壓黏稠度、內皮細胞受損、乳酸性酸中毒等不良機制，損傷患者腦細胞；血糖水平升高會增加心肌細胞及肝臟細胞糖超負荷，損傷細胞內線粒體功能，導致自內臟及肝臟發生損傷，誘發多臟器衰竭，增加死亡風險〔18〕。

綜上所述，老年嚴重燒傷患者早期血糖異常與預后有著重要相關性，血糖水平越高，機體內應激炎癥反應越嚴重，導致機體免疫力下降，增加感染風險，因此臨床中早期有效控制老年患者血糖水平，以降低炎癥反應對機體的損傷，以降低死亡風險，改善患者預后。