應用MIS-TLIF微創經椎間孔腰椎椎體融合術治療老年單節段退變腰椎滑脫

閆沛云 (武威市人民醫院骨科，甘肅 武威 733000)

單節段退變性腰椎滑脫在中老年人中發生居多〔1〕，患有此病的老年患者腰部具有不同程度的疼痛感，下肢活動受限，生活質量受損〔2〕。臨床上，老年患者屬于特殊群體，在很多治療方式的選擇上一般都趨于保守治療，保守治療雖然安全性較高，但是往往無法獲得預期的治療效果〔3〕。因此很多老年患者也需要進行手術治療以確保治療效果〔4〕。本研究主要探討老年單節段退變性腰椎滑脫患者采用Wiltse入路與正中入路經椎間孔腰椎椎體間融合術治療對腰腿等下肢功能及術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2016年6月被確診為老年單節段退變性腰椎滑脫130例患者。納入標準：①所有患者符合單節段退變性腰椎滑脫的診斷標準，并經主治醫生確認為單節段退變性腰椎滑脫；②年齡≥65歲；③患者除所確診的疾病以外沒有心血管疾病、肝腎疾病、泌尿系統疾病等對研究結果會產生影響的其他疾病種類。將患者隨機分為Wiltse入路組70例和正中入路組60例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別n性別(男/女,n)年齡(歲)BMI(kg/m2)MRI評分(分)受累節段(節)Wiltse入路組7042/2873.22±7.5624.39±3.4325.49±2.193.12±0.19正中入路組6030/3074.19±7.5024.30±4.1926.43±2.313.04±0.24t或χ2值2.3941.4830.9440.4930.953P值0.3190.1930.3810.2310.316

BMI：體重指數；MRI：磁共振成像

1.2Wiltse入路組手術方法 麻醉成功后，用C型臂X線透視機定位責任節段。取腰椎后正中切口長約5 cm。依次切開皮膚和皮下組織，自腰背筋膜表面分離皮下組織。于正中線兩側約 2.5 cm處縱行切開胸腰筋膜，于一側多裂肌與最長肌間隙進入，顯露 L4/5關節突關節及橫突，安放腰椎后路微創拉鉤( 德國 Braun 公司)。分別于 L4、L5 椎弓根處置入螺釘一枚，透視見位置滿意。去除關節突關節減壓椎間孔，同時潛行減壓椎管，去除增生肥厚的黃韌帶。適當牽開神經根并用鉸刀及刮匙去除椎間盤組織及上下兩側的軟骨終板，直至顯露新鮮骨質。同樣處理對側椎間隙。左側上棒，轉棒，撐開復位滑脫椎體，右側椎間植入含自體骨粒的椎間融合器，輕微加壓后右側上棒鎖緊釘棒系統。取下左側棒，椎間植骨后上棒后固定。

1.3正中入路組手術方法 取腰椎后正中切口長約8 cm。切開皮膚及皮下組織，剝離兩側椎旁肌顯露責任節段的突關節及橫突。分別于L4、L5雙側椎弓根位置各置入椎弓根螺釘一枚，透視見位置滿意。切除兩側關節突關節，減壓椎間孔，并從雙側向椎管中央進行潛行減壓，進而達到擴大椎管的目的。去除增生肥厚的黃韌帶，顯露椎間盤，用鉸刀及刮匙去除椎間盤組織及兩側軟骨終板至顯露新鮮骨質。其他手術方法同Wlitse入路組。

1.4觀察指標 ①術前術后腰腿疼痛日本骨科協會(JOA)評分；②術后融合率及融合時間；③術前術后OS-Westry功能障礙指數；④術后并發癥：血壓波動，電解質紊亂，局灶性腦梗死，應激性潰瘍，喉部疼痛，咳痰，骶尾部皮膚發紅等。⑤術后患者肌萎縮采用MRI評價，并觀察Cobb角糾正程度。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組融合情況比較 Wiltse入路組融合率明顯高于正中入路組(P<0.05)；但兩組平均融合時間差異不顯著(P>0.05)。見表2。

2.2兩組MRI評分和Cobb角矯正情況 Wiltse入路組平均糾正Cobb角48例(68.57%)，正中入路組平均糾正Cobb角37例(61.66%)，Wiltse入路組的矯正情況顯著好于正中入路組(P<0.05)。術后Wiltse入路組MRI評分顯著優于正中入路組(P<0.05)，見表3。

2.3兩組JOA評分比較 術前兩組JOA評分差異

無統計學意義(P>0.05)。術后Wiltse入路組JOA評分顯著高于正中入路組(P<0.05)。Wiltse入路組的緩解率顯著高于正中入路組(93% vs 89%;P<0.05)。見表4。

2.4兩組OS-westry功能障礙指數比較 術前兩組OS-westry功能障礙指數差異無統計學意義(P>0.05)。術后Wiltse入路組OS-westry功能障礙指數改善情況顯著優于正中入路組(P<0.05)。見表5。

2.5兩組并發癥情況比較 兩組總體并發癥發生情況差異無統計學意義(χ2=1.391,P=0.153)。見表6。

表2 兩組術后融合率及融合時間比較

表3 手術前、后兩組MRI評分比較 分)

表4 兩組JOA評分比較 分)

表5 手術前、后兩組的OS-westry功能障礙指數比較

表6 兩組并發癥發生情況比較(n)

3 討 論

單節段退變性腰椎滑脫主要是由于椎間盤關節突出和椎體發生了一些退行性的病理變化，一般情況下脊柱側凸的MRI評分在40分以下〔9〕，脊柱病變時，發生側凸節段的脊椎椎管形狀發生了改變，椎管的容量有所減少〔10〕，關節的結構和形狀發生改變，有的患者還會發生骨性關節炎，臨床上也表現為神經根壓迫的相關癥狀〔11〕。臨床上手術治療的方式也比較多，而傳統后正中入路 TLIF 手術對椎旁肌廣泛剝離及術中普通拉鉤的應用，可引起椎旁肌肉的水腫變性，嚴重可發生缺血性肌壞死，最終發生椎旁肌纖維化，導致腰背部肌肉對脊柱的穩定性差，出現慢性腰痛〔12〕。本研究對Wiltse入路和正中入路固定的長期效果和短期效果進行了比較，Wiltse入路組最明顯的優勢就是手術后患者的遠期恢復情況比較好。

Wiltse入路如手術方式不當，可能會導致醫源性的脊柱不穩定，特別是當患者出現了2個或者2個以上的椎板切除〔13〕，而且切除的平面比較廣泛的情況下，就可能會由于脊柱不穩定而出現一些代償性的側凸，這些側凸的部位往往發生在內固定以外的位置〔14〕。如果使用正中入路進行固定，對技術側后凸曲軸的控制力度不夠或者是隨著時間的推移，患者的生理性骨吸收現象的發生，也會出現一些代償性后凸畸形的并發癥〔15〕。理論上，從長遠的恢復效果來看，Wiltse入路的方式更具有優勢〔16〕。

老年患者并發癥較多，所以在手術的過程中不用過分地追求三維矯正，只要能夠消除患者的臨床癥狀，使得患者的脊柱從生理上恢復其平衡性和穩定性即可〔17〕。因此可以讓凹側的椎間進行適當的撐開，這樣就可以一定程度上對椎間孔進行擴大〔18〕，能夠間接減輕脊柱所受到的壓力，有利于矢狀面的椎體得到一定程度的恢復，而且不需要再使用其他的手段進行復位〔19〕。使用全節段進行固定可能會造成假關節的情況出現，但本研究并沒有出現假關節的情況〔15〕。相反，如果固定的節段比較短，反而會使得脊柱的穩定性比較差，固定部位的符合量增加，更容易產生疲勞現象，而且更容易折斷〔20〕。

綜上所述，Wiltse入路治療老年單節段退變性腰椎滑脫具有較好的治療效果和安全性，適合臨床使用。