血漿D-二聚體、肌腱蛋白-C和凝血功能及主動脈夾層檢測風險評分在老年急性主動脈夾層中的診斷價值

陳偉 吳建祥 陸磊 白鷺 陳鋒偉 楊艷明 鄭建春 徐杰 王海峰

(嘉興市第二醫院急診科，浙江 嘉興 314000)

急性主動脈夾層(AAD)是最常見的一種心血管危急癥之一，病情極其兇險〔1〕。由于AAD死亡率極高，預后極差，因此，早期確診和及時治療直接影響患者生存率和死亡率，但是要做到早期確診極其困難〔2，3〕。對于AAD的診斷主要還是依賴影像學檢查，其中數字減影血管造影術(DSA)仍被認為是診斷AAD的“金標準”，但由于是有創檢查，臨床上常將DSA用于腔內治療術中的評估和支架定位〔4〕。主動脈夾層檢測風險評分(ADD-RS)是一種簡單、快捷的工具，應用于AAD的早期診斷和篩檢〔5〕。近年研究發現，D-二聚體和肌腱蛋白(TN)-C及凝血功能與AAD具有一定的相關性〔6〕。本研究探討血漿D-二聚體、TN-C和凝血功能及ADD-RS在老年AAD中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇嘉興市第二醫院于2015年1月至2017年12月收治的老年AAD患者75例作為研究對象，依據《內科學》〔7〕中相關診斷標準：急性背痛或胸痛，常合并高血壓，可伴主動脈瓣反流、外周無脈搏或脈搏不等、休克等，胸部X線示縱隔或主動脈增寬，且通過增強電子計算機掃描(CT)或磁共振成像(MRI)示主動脈內膜撕裂引起內膜瓣。納入的75例患者中，男59例，女16例；年齡60～78〔平均(66.54±4.97)〕歲；合并基礎疾病：高血壓61例，糖尿病14例，高脂血癥38例；吸煙史36例；飲酒史43例。所有研究對象經醫院倫理委員會批準，且簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1ADD-RS標準 包括3類，分別為高風險體征(低血壓或休克狀態；主動脈關閉不全性雜音；局限性神經功能缺損；脈搏短絀或收縮壓差異)、高風險疼痛特征(突發性疼痛；程度為劇烈疼痛；刀割樣或撕裂樣疼痛)及高風險誘因(已知的胸主動脈瘤；近期主動脈操作史；已知的主動脈瓣疾病；主動脈疾病的家族史；馬凡綜合征)，其中每個分類中，以無臨床風險為0分，以出現臨床風險指標為1分，各類得分相加得到ADD-RS總分。根據3類相加所得總分分為低度風險組、中度風險組和高度風險組，分別為ADD風險評分0分、1分及>1分。

1.2.2血漿D-二聚體和TN-C水平檢測 采集患者血漿標本，離心半徑10 cm，轉速3 000 r/min，離心6 min，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(ELISA)定量測定血漿D-二聚體和TN-C水平，酶聯免疫試劑盒由上海太陽醫學生物技術公司提供。酶標儀為美國保特公司EXL-800型，波長370 nm，操作過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3凝血功能指標檢測 包括纖維蛋白原(Fib)、纖維蛋白原降解產物(FDP)、凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶時間(APTT)，采集患者血漿標本，離心半徑10 cm，轉速3 000 r/min，離心6 min，采用全自動血凝儀(Sysmex公司CS2000i型)及配套試劑盒檢測，操作過程嚴格按照試劑盒說明書。

1.3觀察指標 ①觀察所有研究對象AAD-RS；②觀察不同風險分組血漿D-二聚體和TN-C水平；③觀察不同風險分組凝血功能水平；④觀察D-二聚體、TN-C和凝血功能聯合診斷效能，包括靈敏度和特異度，其中以真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%=靈敏度，以真陰性例數/(真陰性例數+假陽性例數)×100%=特異度。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2、t檢驗及方差分析。

2 結 果

2.1AAD-RS分組情況 納入75例患者中，按照AAD-RS分為低度風險組43例、中度風險組25例及高度風險組7例。

2.2不同風險分組血漿D-二聚體和TN-C水平比較 高度風險組血漿D-二聚體和TN-C水平明顯高于中度風險組和低度風險組(均P<0.05)；且中度風險組血漿D-二聚體和TN-C水平明顯高于低度風險組(均P<0.05)。見表1。

表1 不同風險分組血漿D-二聚體和TN-C水平比較

與低度風險組比較：1)P<0.05；與中度風險組比較：2)P<0.05，下表2同

2.3不同風險分組凝血功能比較 高度風險組Fib、FDP、PT和APTT水平明顯高于中度風險組和低度風險組(P<0.05)；且中度風險組Fib、FDP、PT和APTT明顯高于低度風險組(P<0.05)。見表2。

組別nFib(mg/dl)FDP(μg/ml)PT(s)APTT(s)低度風險組43279.32±21.6332.16±9.6111.35±1.2930.19±2.32中度風險組25328.49±35.711)57.84±8.571)12.76±1.021)34.69±2.631)高度風險組7384.25±29.381)2)87.94±15.461)2)14.28±1.081)2)38.72±2.141)2)F/P值38.942/<0.0525.297/<0.058.473/<0.0518.571/<0.05

2.4D-二聚體、TN-C和凝血功能聯合診斷效能 見表3。D-二聚體、TN-C和凝血功能聯合診斷靈敏度和特異度明顯高于各單項診斷(P<0.05)。

表3 D-二聚體、TN-C和凝血功能聯合診斷效能(%)

與其他單項診斷比較：1)P<0.05

3 討 論

AAD發生主動脈內膜撕裂，血液進入主動脈壁內造成主動脈壁形成真假兩腔，出現一系列病理生理反應〔8，9〕。AAD患者早期確診及及時治療直接影響其生存率，而導致死亡率高的原因主要是對早期AAD診斷困難〔10，11〕。因此，早期診斷和治療AAD尤為重要。ADD-RS自2010年在《胸主動脈疾病(TAD)的診斷和治療指南》中被提出以來，最早是作為評估AAD風險的一種臨床工具。近年來有研究表明，ADD-RS在AAD診斷中有著很高的診斷效能，因為ADD-RS有著較高的敏感性〔12〕。但是，ADD-RS作為主動脈夾層的診斷性篩檢工具，其臨床效用取決于它的敏感性和特異性，而ADD-RS的特異性較低，導致其綜合診斷效能不足〔13〕。

D-二聚體是對AAD進行鑒別診斷的一種極具潛力的凝血系統生物標志物，在AAD與缺血性疾病、血管栓塞性疾病的鑒別中具有一定診斷標準〔14～16〕。D-二聚體主要是由凝血系統激活及隨后的纖溶系統激活溶解交聯的纖維蛋白所形成的產物〔17，18〕。Suzuki等〔19〕在一項前瞻性多中心研究中，共納入220例臨床可疑AAD病例，其中87例患者最后確診為AAD，D-二聚體的敏感性、特異性和陰性預測值分別為97%、47%和97.6%。TN-C屬于細胞外基質肌腱蛋白家族，并且在胚胎期的心臟中廣泛表達，包括冠狀動脈、瓣膜、心肌等均可檢測到表達。TN-C在正常主動脈結構中的表達與承受的機械壓力相關，維持主動脈壁血管平滑肌細胞的正常生理功能。TN-C維持細胞外基質正常結構，AAD發生伴隨主動脈壁彈性膜性能退化及層數減少，彈性纖維及膠原纖維斷裂及一系列細胞外基質改變。此外，TN-C抑制了AAD時主動脈壁的炎癥反應，而其中炎癥反應在AAD發生中扮演重要角色，同時機械壓力可影響炎癥介質的產生。本研究發現，AAD患者隨著病情進展患者D-二聚體和TN-C水平明顯升高。

AAD發生、發展中一直伴凝血與纖溶活動，其中凝血強于纖溶，并且會在局部形成血栓〔20〕。持續而均衡的纖溶、凝血活動，會造成凝血因子、纖維蛋白原及進行性消耗，可引起彌散性血管內凝血的發生。當AAD伴隨凝血功能障礙，則可能說明疾病程度嚴重且出血風險增加。本研究發現，AAD患者隨著病情進展患者存在明顯凝血功能障礙。綜上所述，血漿D-二聚體、TN-C和凝血功能及ADD-RS在老年AAD患者中具有良好診斷價值，且可作為病情嚴重程度的重要評價指標，血漿D-二聚體、TN-C和凝血功能聯合檢測可提高診斷效能。