交叉克氏針及微型空心螺釘治療末節指骨骨折的效果比較

白延彬 邵新中 于亞東 田野 于曉飛

指骨骨折是較為常見的手部損傷類型之一，占手部骨折的25%～76.2%[1-3]，其中職業性損傷為最常見的致傷原因，占所有受傷患者的58.3%；開放性損傷可達73.0%[3]，另有研究指出末節指骨骨折多發[4]。手部骨折的治療原則應力求解剖復位、輕便又牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動[5,6]。當前，指骨骨折常規手術治療方式為交叉克氏針、微型鋼/鈦板等[7,8]。筆者回顧性分析了我科2016年6月至2019年3月行微型空心螺釘及克氏針治療的成人末節指骨骨折患者146例，分析兩種術式的療效差異，以期為此型骨折的治療方式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入符合條件患者146例，其中男103例，女43例；年齡18～51歲，平均年齡(39.1±3.8)歲；開放骨折98例，閉合骨折48例；骨折分型：橫形骨折64例，斜型骨折60例，粉碎性骨折22例。根據手術方式的不同將所有患者分為交叉克氏針組(n=79例)和微型空心螺釘組(n=67)。交叉克氏針組中，男58例，女21例；平均年齡(38.6±2.1)歲；開放骨折53例，閉合骨折26例；骨折分析：橫形骨折34例，斜型骨折32例，粉碎性骨折13例。微型空心螺釘組中，男47例，女20例；平均年齡(39.4±4.1)歲；開放骨折45例，閉合骨折22例；骨折分析：橫形骨折30例，斜型骨折26例，粉碎性骨折11例。2組年齡、性別構成比、骨折分型等一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①2016年6月至2019年3月收治的末節指骨骨折并獲得完整隨訪者；②行交叉克氏針或微型空心釘治療患者；③年齡≥18歲。

1.2.2 排除標準：①指骨離斷型骨折，行殘端清創者；②指骨骨折內固定術后行內植物取出術者；③嚴重復合傷，影響術后傷口愈合及功能鍛煉者；④拒絕隨訪和入組患者。

1.3 手術操作

1.3.1 微型空心螺釘固定組：所有患者均采用局部麻醉，根據手術方案擺放體位，消毒鋪單暴露骨折端，開放骨折患者需常規行清創手術。術中于C臂引導下初步復位骨折端，由遠及近逆行打入克氏針，臨時固定骨折部位，透視見復位良好后，用手術刀將指尖皮膚切開一約2 mm切口，將直徑為2.5 mm的微型空心釘沿導絲方向植入，再次透視見骨折對位對線情況良好，螺釘未穿過遠端指間關節，后退出克氏針，縫合傷口。見圖1。

圖1 右環指末節骨折，采用空心螺釘固定

1.3.2 交叉克氏針固定組：患者局麻，常規消毒鋪單，開放骨折患者同樣常規行清創手術。首先于C臂監視下閉合復位，根據骨折部位選擇長度合適的克氏針，逆行交叉穿過骨折線，防止骨折端旋轉，C臂透視見克氏針未打入遠端指間關節后，剪斷外露克氏針，預留合適長度并折彎。開放骨折患者，傷口以0-0線縫合，以石膏托或支具骨折骨折部位。見圖2。

圖2 左示指末節骨折，采用交叉克氏針固定

1.3.3 其他：銳器等所致傷口整齊的切割傷可保留指甲；擠壓等原因所致甲床損傷時，視甲板與甲床分離程度保留或去除甲板，去除甲板者以5-0 Prolene線縫合修復受損甲床，并以凡士林紗布覆蓋。

1.4 術后處理 術后24 h常規應用頭孢唑林鈉(2.0 g，靜脈滴注，2次/d)預防感染。微型空心螺釘組患者術后24 h患指即可進行簡單的活動，48 h開始主、被動功能鍛煉，術后復查見骨折端愈合后，可視患者意愿取出或保留螺釘；交叉克氏針固定患者受傷部位臨近指間關節、掌指關節的活動不收限制，術后3 d可進行患指被動活動，石膏托或支具制動6～8周后，X線檢查證實骨折愈合良好，拔除克氏針，去除石膏托或支具，并進行積極的康復鍛煉。

1.5 觀察指標 比較2組術前年齡、性別、骨折類型及骨折分型等一般資料；記錄并分析的手術相關指標包括：手術時間、透視次數等；術后骨折愈合情況評價：骨折愈合程度、治愈率及恢復工作時間等，其中完全愈合的標準為局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線等。愈合時間根據術后回訪攝片而定，回訪時間為術后第2、4、6、8、12周、3個月、6個月。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定標準[9]判斷患指功能。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較 微型空心螺釘組手術時間低于交叉克氏針組，差異有統計學意義(P=0.000)。閉合骨折無論行克氏針或空心螺釘固定時術中出血均較少，因此該指標未做統計。空心螺釘組術中透視次數低于交叉克氏針組，差異有統計學意義(P=0.002)。見表2。

2.2 2組患者骨折愈合情況比較 空心螺釘組67例，骨折完全愈合56例，不全愈合9例，完全未愈合2例，達到臨床愈合65例(96.5%)；交叉克氏針組中，完全愈合58例，不全愈合10例，完全不愈合11例，臨床愈合者68例(86.1%)；2組患者骨折愈合率比較，差異有統計學意義(χ2=5.348，P=0.021)。見表3。

組別手術時間(min)透視次數(次)微型空心螺釘組(n=67)28.6±3.94.2±0.8交叉克氏針組(n=79) 30.8±4.36.4±1.3t值-5.643-1.337P值0.0000.041

表3 2組患者骨折愈合情況比較 例

2.3 2組患者恢復日常工作時間比較 臨床隨訪結果顯示，微型空心螺釘組患恢復日常工作時間平均為(5.2±1.0)周，少于交叉克氏針組患者恢復日常工作所需的(6.8±0.9)周，二者差異有統計學意義(P=0.012)。

2.4 2組患者患指功能情況比較 空心螺釘組優41例，良20例，差6例，優良率為91.0%；克氏針組優36例，良17例，差26例，優良率67.1%，2組優良率差異有統計學意義(χ2=12.157，P=0.000)。見表4。

表4 2組患者患指功能情況比較 例

2.5 2組患者并發癥比較 空心螺釘組發生手指疼痛1例，傷口淺感染1例，經對癥治療后好轉；克氏針組發生畸形愈合、手指麻木、捏持功能障礙等并發癥7例，2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.955，P=0.328)。

3 討論

指骨作為短管狀骨，在手外傷中較為常見，及時早期復位及有效固定是恢復患指功能的重要條件，否則容產生骨折延遲愈合、畸形愈合甚至不愈合等并發癥，將嚴重影響患者日常生活[4,10]。

指骨骨折早期治療方案大多選用克氏針進行固定，此術式操作簡單，可較好的保護骨折周圍軟組織；但克氏針固定的缺點也很明顯，克氏針需跨關節固定，并且固定時間較長。較長的固定時間導致指間關節堅硬，嚴重影響了手指功能的恢復。克氏針或鈦針固定是當前最常用的手術方式[11]，但克氏針直徑過粗或過細均會顯著影響骨折復位質量和手部功能恢復情況。克氏針過細，或導致其在進針過程中發生形變，難以穿透皮質骨進入髓腔，反復進針又會加重軟組織損傷。克氏針過粗，進針時阻力較大，且有造成二次骨折的風險。同時，單個克氏針固定，其防偏轉能力較差，遠端骨折塊較易發生軸向旋轉和移位；兩根或多根克氏針交叉固定又增加了手術時間和手術創傷。

有學者進行的指骨骨折不同內固定方式的生物力學研究中，將骨折的指骨行髓內棒、微型鋼板、克氏針、鋼絲固定，并測試各種固定方式在牽拉、彎曲、扭轉3種靜力加載情況下的生物力學特性，結果指出髓內棒及微型鋼板固定抗彎曲、扭轉及分離能力較強，穩定性好[12]。但微型鋼板或鈦板固定指骨骨折需行切開復位，增加了手術難度和軟組織創傷；同時由于手指遠端軟質覆蓋少，置于背側或掌側的內固定物與肌腱反復摩擦，肌肉肌腱損傷斷裂的可能性較大[13,14]。同時指骨骨折行微型鋼板固定的生物力學的研究發現，微型鋼板放置在指骨側方的時候，其抗壓縮、抗旋轉、抗剪切力的能力最強，固定效果更為牢靠，有利于患者術后早期進行手指康復鍛煉，尤其是同時損傷到肌腱的患者，應用微型鋼板固定術后效果更佳[10-12]。

指骨骨折為臨床常見外傷，治療目的在于恢復指骨力線，糾正骨折畸形，清除骨折愈合阻礙，促進手部關節活動功能早日恢復，防治攣縮和粘連，提高患者的生活質量[15]。本研究中使用的微型空心螺釘采用周身螺紋設計，由頭至尾部螺紋間距逐漸變小，同時其錐形外形，植入后于骨折遠、近端之間產生軸向加壓作用，進一步保證了堅強的固定。隨訪結果顯示，接受微型空心螺釘治療的患者，手術時間較克氏針固定短，術中透視次數減少，骨折愈合優良率亦較克氏針組高。

由于其精準復位和有效固定的特點，微型空心螺釘固定后患者可早期進行功能鍛煉，因此術后遠端指間關節功能較好，患者滿意度高。但由于微型空心螺釘設計制造成本較克氏針等高，因此臨床推廣可能具有一定困難[16]。

綜上所述，微型空心螺釘治療成人末節指骨骨折，精準復位及微創固定的特點，其手術時間短、創傷小，在保證骨折復位質量及愈合率的同時，可顯著提高患指功能。