高強度超聲聚焦消融治療剖宮產瘢痕部位妊娠的價值研究

鐔麗霞

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是女性剖宮產分娩后的重要并發癥之一[1]。我國大規模流調數據顯示，2011年剖宮產分娩率為54.47%[2]。隨著對該病研究的深入和各種檢查手段的技術進步，CSP的發病率整體呈上升趨勢[3]。該病主要治療方法分為三大類：一類為甲氨蝶呤、米非司酮等藥物療法，第二類為包括陰式手術、腹腔鏡手術等手術療法，第三類為子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)、高強度超聲聚焦(high intensity focused ultrasound,HIFU)消融等介入和新技術療法。與此同時，有文獻報道將上述多種療法聯合以提高治療的有效性和安全性成為更加合理選擇[4]。本研究總結了HIFU消融治療CSP患者的病例資料，并與子宮動脈栓塞和陰式手術治療作為對照，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第一醫院2016至2018年診治的CSP患者120例作為研究對象，采用前瞻性隨機對照研究方法，根據就診順序為患者編號，采用隨機數表法分為HIFU組、UAE組和手術組，每組40例。HIFU組病例采用高強度超聲聚焦消融聯合宮腔鏡手術清除病灶療法，UAE組采用子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡手術清除病灶療法，手術組采用陰式瘢痕妊娠病灶切除+縫合修補術。3組病例基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究立項課題經相關部門批準實施，全部入組患者完成知情同意，并通過我院倫理委員會審查。3組病例年齡、孕次、產次、距前次剖宮產時間、孕囊直徑和CSP臨床分型比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組病例基線資料比較結果 n=40,例(%)

1.2 納入與排標標準

1.2.1 納入標準：符合診斷早孕標準；由經陰聯合經腹部超聲檢查，并根據《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[5]進行分型，實施HIFU消融治療者術前行盆腔MRI檢查；HIFU治療相關要求：腹部治療區聲通道條件良好，無六氟化硫等相關藥物過敏；無麻醉、手術等相關禁忌。

1.2.2 排除標準：不可控制的陰道流血急需手術處置者；生命體征明顯異常、子宮破裂等無法擇期治療者；合并其余婦科疾病或惡性腫瘤不具備治療條件者；主觀無意愿參與臨床研究或病例資料缺失者。

1.3 方法

1.3.1 HIFU組:治療前72 h按要求實施膀胱訓練并禁同房；治療前24 h無渣飲食、腸道準備；治療前10 h禁食水；治療當日備皮、皮膚脫脂脫氣準備，導尿后膀胱內注入0.9%氯化鈉注射液400 ml；根據盆腔MRI檢查制定治療計劃。本研究高強度超聲聚焦消融使用JC-200型聚焦超聲腫瘤治療設備。步驟：①患者取俯臥位，放置體位保護墊，腹部治療區安放適型隔離膜封水裝置；②予六氟化硫微泡靜注，超聲下觀察子宮峽部(CSP病灶部位)血流情況，避開腸管，暴露聲通道；③常用治療參數設置：9號治療探頭、選擇0.8 MHz頻率，以病灶為中心設計治療層面；④治療過程中動態觀察胎心情況和病灶處血供情況，血流消失(或明顯降低)且原始心管搏動消失后治療結束。返病房后實施膀胱灌洗帶走多余能量，監測生命體征，給予對癥治療，術后1～2 d內實施宮腔鏡檢查+清宮術，手術步驟詳見參考文獻[6]。

1.3.2 UAE組:請介入放射科會診判斷并實施子宮動脈栓塞，使用明膠海綿微球顆粒(500 μm)作為栓塞劑。步驟：①患者取平臥位，常規消毒鋪單，行右側股動脈穿刺，置入并固定動脈鞘管；②于一側分別進行髂內動脈和子宮動脈造影；③沿子宮動脈注入明膠海綿微球顆粒與甲氨蝶呤(單側50 mg)混合物實施栓塞和局部胚胎殺滅；④完成后再次進行髂內動脈顯影，子宮動脈未顯影；⑤同法處理對側，治療結束。返病房后監測生命體征，平臥制動，并予右下肢加壓包扎、對癥處理。術后1 d內實施宮腔鏡手術，方法同HIFU組。

1.3.3 手術組治療方法:采用陰式瘢痕妊娠病灶切除+縫合修補術。步驟：①常規麻醉，患者取截石位；②暴露宮頸及陰道穹窿，分離膀胱子宮間隙；③上推膀胱，直至充分暴露病灶；④宮腔內使用探針或擴宮棒探查病灶區域子宮前壁薄弱范圍大小并切除之；⑤1-0薇喬線連續縫合子宮肌層，間斷縫合加固并縫合漿膜層；⑥檢查修補區域確切后、充分止血，關閉膀胱腹膜反折與陰道壁，結束。

1.3.4 術后處理：上述3組病例實施治療后檢測血HCG變化情況、陰道流血情況以及術后疼痛評分情況，出院后隨訪血HCG至正常水平，術后復查胚胎殘留或存在憩室者實施二次手術。

1.4 觀察指標 (1)基線資料：年齡、受孕次數、生產次數、距離前次剖宮產時間、超聲下孕囊直徑、臨床分型(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型)。(2)圍術期相關指標：初次治療成功率、二次治療成功率、平均住院時間、治療費用以及術后疼痛VAS評分。(3)療效相關指標：治療后陰道流血時間、HCG值降至正常時間、并發癥發生率以及月經恢復情況。

2 結果

2.1 3組病例圍術期相關指標比較 3組初次治療成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)；HIFU組1例清宮時發生大出血而行子宮切除，UAE組1例中轉腹腔鏡手術，2例二次清宮，1例發生憩室二次修補；手術組1例中轉開腹，1例行子宮切除。HIFU組和手術組的住院日均少于UAE組(P<0.05)。HIFU組治療費用為3組中最少，手術組少于UAE組(P<0.05)。HIFU組疼痛等級評分為3組中最低，手術組少于UAE組(P<0.05)。見表2。

表2 3組病例圍術期相關指標比較 n=40

注：與HIFU組比較，*P<0.05；與UAE組比較，#P<0.05

2.2 3組病例療效相關指標比較 3組治療后陰道流血時間、HCG值降至正常時間和并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。HIFU組和手術組的月經恢復情況均好于UAE組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組病例療效相關指標比較 n=40

注：與HIFU組比較，*P<0.05；與UAE組比較，#P<0.05

3 討論

CSP是一個限時定義，一般認為是孕12周前胚胎組織著床于前次剖宮產瘢痕處[7]。如繼續妊娠，可發展為孕中晚期的胎盤植入、前置胎盤甚至出現兇險性前置胎盤和子宮破裂等危及孕產婦生命的情況[8]。高強度聚焦超聲消融療法的原理是通過“無創”手段在體外利用超聲設備產生“熱效應”，使得體內靶區溫度達到60～100℃，從而使靶組織變性壞死而達到治療之目的[9]。美國食品藥品監督管理局2004年批準HIFU消融技術應用于臨床，現已廣泛用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥等常見婦科疾病以及瘢痕妊娠、宮頸妊娠等罕發病的治療中[10]。我院開展HIFU消融治療十余年，積累了豐富的治療經驗，本研究總結近三年來HIFU消融治療CSP患者的病例資料，并以UAE和陰式手術治療作為對照，探討該療法的臨床價值。

本研究結果顯示，HIFU消融聯合宮腔鏡手術、子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡手術以及陰式瘢痕妊娠病灶切除+縫合修補術三種方法比較，HIFU消融療法創傷最小，患者平均住院日最少、治療費用最低，并且疼痛評分最低；同時接受HIFU消融治療的CSP患者月經恢復情況優于UAE治療者。 HIFU消融近年來逐漸用于CSP患者的相關治療，Huang等[11]的研究首次對HIFU消融聯合清宮術治療CSP的有效性和安全性進行了報道；Zhang等[12]的研究結果指出，HIFU消融治療CSP療效確切，創傷小，且術后恢復快，與本研究結果符合。分析原因，采取諸如陰式手術等外科方法治療CSP患者需承擔麻醉、手術等諸多風險，且手術對術者水平要求較高，瘢痕妊娠作為罕發病積累臨床經驗周期亦較長，不利于達到學習曲線的平臺期。而UAE等介入療法雖能夠達到快速止血之目的，但相關文獻報道UAE治療后常伴血栓、發熱、感染等并發癥發生，且有研究結果顯示UAE后會影響卵巢血供而導致卵巢功能下降、甚至影響生育功能[13]。

現將本研究使用HIFU消融治療CSP的臨床實踐體會總結如下：(1)HIFU消融作為一種相對保守療法，注意把握好治療指征。本研究術前常規采用盆腔MRI檢查評估病情，以明確孕囊與瘢痕部位肌層、膀胱等周圍正常組織關系[14]，同時結合超聲檢查評估胚物周圍血流情況。例如當孕囊大部分位于子宮漿膜層之外而凸向膀胱(或孕囊較大、子宮肌層已明顯失去連續性)時，則不適宜采用HIFU 消融治療，以防出現治療過程中子宮破裂和難以控制的大出血情況。(2)HIFU消融治療關鍵是術中的能量控制，本研究治療團隊將歷年來使用HIFU 消融治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥等的技術經驗結合CSP疾病特點擬定治療計劃：通常一個治療層面厚度為2～3 mm，焦點的設置應避開血流豐富部位(以免擊穿子宮壁)，能量的調節應結合治療過程中動態監測療效情況而靈活掌握，術中通過超聲造影進行引導定位，并在第一時間掌握治療效果。需要強調的是，HIFU消融的“能量”是一把雙刃劍，最常見的副損傷包括皮膚灼傷、二便功能受損和下肢疼痛等，因此應注意圍術期的觀察和對癥處理。(3)HIFU消融治療CSP的療效確切，不僅清除病灶，減小創傷，而且能夠最大限度的保留生育功能。Zhang等[15]的研究結果顯示，接受HIFU治療的女性中78.3%的患者成功再次妊娠，66.7%的患者完成分娩。

綜上所述，HIFU消融治療剖宮產瘢痕部位妊娠是一種有效的手段，且安全、可靠，臨床醫師應具備豐富的相關治療經驗，以改善CSP患者預后。