飲食及運動聯合干預對妊娠期糖尿病的影響

賀笑茜 馬秀華 高萬里

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被定義為懷孕期間首次出現或首先被識別的高血糖(高血糖癥)[1]。由于孕產婦肥胖率和2型糖尿病的增加以及孕產婦年齡的老齡化趨勢，GDM的患病率在全球范圍內呈上升趨勢[2]，有1%～14%的孕婦患有GDM，其中某些人的罹患風險比其他人高(例如，超重或肥胖，年齡較大，特定種族的女性以前曾患有GDM或有2型家族史糖尿病)[3]。罹患GDM患者，如果血糖控制不佳，可引發酮癥酸中毒和高滲性昏迷，嚴重者可危害孕婦的生命健康及新生兒結局[4]。因此，如何有效控制孕婦血糖，改善母嬰預后是亟待解決的問題。盡管GDM的發病機制尚不明確，但營養過剩和運動缺乏是其發生的主要因素之一[5]，有證據表明，在一般人群中進行生活方式干預(促進飲食和鍛煉方式改變)可以預防2型糖尿病，并且已表明這些干預措施可能有助于妊娠GDM[6]。較探討飲食及運動管理對GDM患者血糖及其妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2018年9月在我院門診收治的168例妊娠期糖尿病孕婦，該研究經相關機構審查委員會的批準。以隨機基本原則為依據，分為對照組和研究組，每組84例。2組患者的一般臨床特征差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均符合GDM診斷標準孕婦[7]；②無糖尿病史孕婦；③妊娠前糖代謝正常孕婦；④按期進行產前孕檢的孕婦；⑤在參加研究之前征得每個參與者的知情同意的孕婦。

1.2.2 排除標準：①有言語、認知和精神障礙的孕婦；②合并心、腦血管疾病和肝腎功能衰竭等疾病孕婦；③參與本次研究前合并妊高癥、前置胎盤等其他妊娠期疾病孕婦；④有運動禁忌證的孕婦。

表1 2組患者一般臨床特征的比較 n=84

1.3 干預方法

1.3.1 對照組:未加強開展營養膳食及運動治療指導，在患者確診為GDM后僅做常規性藥物干預，指導產婦降糖藥物、胰島素使用、飲食及運動等注意事項，給予咨詢聯系方式，叮囑每日監測血糖，及時復查，在每次咨詢和產檢時給予相關問題解答和指導。

1.3.2 研究組:GDM確診后，在給予常規性藥物及指導干預的同時，給予孕婦專業和全面性的營養膳食和運動指導，并結合患者個人的飲食及運動特點給予針對性的膳食攝入及運動方案，通過每日電話咨詢、微信交流群等途徑進行詳細指導和監督管理，直至分娩完成。具體如下：①讓孕婦及家屬學習由醫院開設的GDM課程，充分認識到GDM的危害性，了解飲食管理對病情發展的重要性，糾正GDM主要就是少吃的錯誤觀念。②GDM患者營養需求與正常孕婦相同，在提供母兒熱量及營養素的同時，避免發生餐后血糖過高或過低，使母嬰能適當地增加體重，但要少食多餐、定時定量、控制血糖正常且無饑餓感，同時注意調整膳食結構、有專門的營養師可供咨詢，接受營養指導，合理分配碳水化合物、脂肪和蛋白質的攝入比例，同時根據不同孕婦自身特點酌情增減熱量、營養素及餐次的分配。③根據以下熱量需求提供了一個一致的碳水化合物膳食計劃：25 kcal/kg(超重BMI=25～29.9 kg/m2)、20 kcal/kg(肥胖BMI=30～39.9 kg/m2)和15 kcal/kg(病態BMI≥40 kg/m2)；膳食計劃的目的是維持血糖，目標血糖值為空腹值<95 mg/dl，餐后1 h值<130 mg/dl。受試者記錄空腹血糖值和餐后1 h血糖值(4次/d)，以及每日記錄食物攝入量和運動量，以調整碳水化合物、膳食計劃的內容或改變方案。④運動的作用：是增加患者對于胰島素的敏感性，進而更好的控制血糖。有規律的有氧運動可以降低以前久坐的人的空腹和餐后血糖濃度，包括增加步行、保持現有的積極生活方式、增加娛樂運動、增加附帶運動，調整運動強度，提高整體健身能力等；運動療法均有很強的特異性，每個孕婦之間是不一樣的，運動的選擇、強度、頻率等是要根據其身體狀況而定的。⑤運動方式：孕婦的運動跟正常人不一樣，多以上肢運動為主，例如：坐于椅上，每手握兩磅重啞鈴做上下抬舉運動；還有不負重的下肢運動，像踩腳踏車，步行，爬山等。⑥運動強度：通過實驗研究，建議以50 m/min或者70 m/min的總步行速度去進行運動鍛煉，相比較而言以70 m/min的運動強度更合適。⑦運動時間、頻率：最佳運動時間為餐后1～2 h，運動頻率為至少每周3～5 d。⑧運動前及運動時的注意事項：患者在運動前必須攜帶糖果，在運動過程中出現低血糖的相關表現時，能夠及時自我搶救；運動前的熱身運動是必要的，后循序漸進地增加運動強度。根據以上事項，幫助患者個體化制定出每日所需能量及具體的食譜及分餐，確保營養豐富均衡。同時運動需循序漸進，尋找自己較為舒適的良好狀態，做好相應記錄，不斷完善運動處方。干預開始即監測患者血糖，血糖控制理想后每周進行1次復診，根據復診結果適當調整飲食及運動方案。

1.4 觀察指標 包括干預前、干預后(分娩前)2組患者空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 hPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；以及妊娠期并發癥(包括孕期感染、羊水過多、早產、胎膜早破、剖宮產、產后出血)和不良妊娠結局(包括巨大兒、胎兒窘迫、低體重兒、高膽紅素血癥)，診斷標準均參照《婦產科學》(第9版)[8]。

2 結果

2.1 2組患者干預前后血糖變化情況比較 干預前，2組患者血糖情況相比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，2組患者的FPG、1hPG、2hPG、HbA1c水平均下降，對照組患者高于研究組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組產婦不良結局比較 對照組患者發生羊水過多、早產、孕期感染、胎膜早破、剖宮產、產后出血的概率均高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組新生兒不良妊娠結局比較 對照組新生兒新生兒為胎兒窘迫、低體重兒、巨大兒、高膽紅素血癥的發生率均高于研究組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別FPG(mmol/L)干預前干預后1 hPG(mmol/L)干預前干預后2 hPG(mmol/L)干預前干預后HbA1c(%)干預前干預后對照組5.97±0.845.48±0.73*10.58±1.548.67±1.92*8.72±2.416.55±0.84*8.54±1.427.51±0.81*研究組6.02±0.795.06±0.34*10.63±1.437.05±1.22*8.76±2.355.68±0.52*8.60±1.376.24±0.56*t值0.3974.7800.2186.5270.1098.0710.27911.820P值0.6920.0000.8280.0000.9130.0000.7810.000

注：與干預前比較，*P<0.05

表3 2組孕產婦不良妊娠結局比較 n=84,例(%)

表4 2組新生兒不良結局發生情況比較 n=84,例(%)

3 討論

GDM是妊娠期最常見的并發癥，多見于妊娠中、晚期女性，其發病的主要因素包括遺傳、胰島素分泌異常、高血糖造成的代謝異常以及過量的營養攝入等，主要臨床表現為多飲、多食、多尿、易渴、消瘦、疲乏無力，肥胖；妊娠期患者血糖異常時，易造成機體缺氧和營養物質缺乏，誘發孕期感染、早產、胎膜早破及新生兒發育不良等并發癥，影響母嬰預后[9,10]。目前臨床上治療GDM主要有藥物、胰島素、飲食以及運動等，然而大量使用降糖藥物對孕婦健康及胎兒生長發育不利，而胰島素皮下注射很難準確地把握其使用劑量，如若劑量不適合或是搞混藥品，極易導致患者血糖水平上下波動幅度，發生高血糖或低血糖，對母嬰的危害不可估量[11]。GDM的治療是一個長期的過程，相關研究顯示，飲食及運動干預作為GDM的重要基礎治療，長期堅持不僅有利于提高胰島素敏感性，有效控制血糖水平，還可以改善其脂類代謝，從而延緩孕婦病情的發生發展，減少并發癥的發生[12]。

相關研究顯示，對GDM患者進行飲食干預，在滿足孕婦對熱量和營養素的需求、能提供給胎兒生長發育所需營養的同時，有助于將患者的血糖水平穩定在正常范圍內；對其進行運動干預，不但能增強體質，而且能消耗其體內的葡萄糖，降低血糖水平的同時避免營養過剩[13,14]。現階段臨床上GDM血糖控制情況的主要依據為FPC和HbA1c[15]，FPC可以反映患者胰島β細胞功能[16]，HbA1c能夠有效反映患者近段時間以來的血糖控制情況[17]。本研究中，對研究組的孕婦應用飲食和運動干預，使得其血糖水平和妊娠不良結局的概率均低于對照組孕婦。這項研究結果表明,在懷孕期間，通過營養指導和運動計劃來干預GDM患者的生活方式，不會對孕婦和胎兒的妊娠結局產生不利影響，同時可能有一個有益的方面，不僅能夠限制產婦體重增加和維持血糖水平，而且可導致潛在的較少的不良新生兒出生。由此可見研究組患者強化飲食及運動管理，其效果顯著，整體改善患者的血糖狀態，有利于患者及其胎兒的預后。

GDM的特殊性在于其患病群體的特殊性、發病機制的特殊性和其治療手段的特殊性，尤其門診患者的數量龐大，患者及胎兒是家庭的重中之重，其治療又不能一蹴而就，而飲食、運動干預不同于純醫療治療，它更為注重和強調人性化和針對性的干預，對患者的不良影響小，治療成本低，正好符合大批量的門診GDM患者治療需求。因此,一旦確診為GDM，盡快對患者開展合理的飲食搭配和完善運動處方，并長期堅持是至關重要的。此外,懷孕期間的女性很容易產生情緒上的不穩定，GDM則會加重患者的負面情緒，從而難以長期配合，家屬應給予患者充分的安慰和耐心，并認真學習妊娠和疾病的相關知識，幫助患者樹立對治療效果的信心，監測血糖、定時產檢。

綜上所述，在懷孕期間保持積極的生活方式，加強飲食和運動的聯合管理對GDM女性來說是可行的，血糖水平控制、妊娠結局和新生兒結局會更好，降低GDM對女性及其嬰兒相關不良健康后果的影響。