“前移后延”延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)眼科日間手術(shù)的效果評(píng)價(jià)

張紅，謝小瓊

（四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 眼科，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

日間手術(shù)就是在24 h 內(nèi)完成患者入院及出院的手術(shù)或診療措施，對(duì)于特殊情況下因病情需要延長(zhǎng)住院時(shí)間的患者，最長(zhǎng)不超過48 h[1-2]。它是一種全新的手術(shù)治療模式[3]，該模式在歐美等國(guó)家已開展數(shù)十年，占擇期手術(shù)患者的85%左右[4]；進(jìn)入21世紀(jì)，在我國(guó)部分醫(yī)院已開始實(shí)施日間模式，在降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間方面起到了較大的作用，并得到了廣泛的認(rèn)可[5]。由于日間手術(shù)住院時(shí)間短，與患者的溝通交流時(shí)間有限，患者在入院前后均缺乏完善的服務(wù)支持，在一定程度上增加了一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)日間患者提供“前移后延”的延續(xù)性護(hù)理是順利開展并持續(xù)推廣的重要支撐。延續(xù)性護(hù)理是指為了確保具有較高危險(xiǎn)的人群在變更醫(yī)療環(huán)境，或改變醫(yī)療服務(wù)人員時(shí)能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的健康服務(wù)，防止不良后果發(fā)生而設(shè)計(jì)的一系列按時(shí)間和環(huán)境劃分又相互連貫、持續(xù)的護(hù)理服務(wù)[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月-6 月收治的1200 例日間手術(shù)患者為對(duì)照組，選取2016 年7 月-12 月收治的1200 例日間手術(shù)患者為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者在性別、年齡和文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料對(duì)比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

眼表組（斜視、翼狀胬肉、淚囊炎、倒睫、上瞼下垂）、眼底組（視網(wǎng)膜脫離、黃斑變性）和白內(nèi)障患者；均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；空腹血糖＜8.3 mmol/L 和餐后2 小時(shí)血糖＜12 mmol/L；血壓＜150/90 mmHg；智力正常，能正常進(jìn)行溝通和交流，自愿參加調(diào)查；均能進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)的醫(yī)護(hù)一體護(hù)理診療模式：評(píng)估-入院宣教-術(shù)前健康教育（包括疾病診斷、手術(shù)方法及手術(shù)配合）-沖洗淚道-手術(shù)-出院指導(dǎo)-電話隨訪；實(shí)驗(yàn)組除了常規(guī)的醫(yī)護(hù)一體護(hù)理診療模式外，在基礎(chǔ)上增加了“前移后延”的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體情況如下：

1.3.1 “前移”延續(xù)性護(hù)理干預(yù)

1.3.1.1 預(yù)約篩查

患者在預(yù)約時(shí)提前篩查生命體征和血糖，按照手術(shù)要求血壓需控制在90-150/60-90 mmHg，空腹血糖需控制在3.5-8.3 mmol/L，如果血壓或血糖高于手術(shù)要求，立即指導(dǎo)患者到心內(nèi)科或內(nèi)分泌科進(jìn)行就診，給予一定時(shí)間調(diào)整血壓或血糖，再另行預(yù)約手術(shù)時(shí)間，提高患者的預(yù)約成功率。

1.3.1.2 建立預(yù)約登記表

患者在進(jìn)行預(yù)約時(shí)，詳細(xì)記錄姓名、電話、診斷、預(yù)約時(shí)間、住院時(shí)間和是否按時(shí)入住等相關(guān)資料，如遇特殊變化，方便預(yù)約護(hù)士及時(shí)聯(lián)系，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的爽約率。

1.3.1.3 發(fā)放預(yù)約溫馨提示卡

患者預(yù)約成功后，預(yù)約護(hù)士發(fā)放預(yù)約溫馨提示卡，內(nèi)容包括：住院時(shí)間、是否需要空腹，高血壓或糖尿病患者藥物準(zhǔn)備、手術(shù)費(fèi)用、用物準(zhǔn)備和入院流程等相關(guān)資料，患者提前知曉入院后的相關(guān)事項(xiàng)，減少患者來(lái)回往返。

1.3.2 “后延” 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)

1.3.2.1 發(fā)放復(fù)診預(yù)約卡

患者出院前及時(shí)發(fā)放復(fù)診預(yù)約卡，內(nèi)容包括：復(fù)查時(shí)間、掛號(hào)地址、復(fù)診地址、預(yù)約掛號(hào)方式、各組醫(yī)生門診時(shí)間等資料，護(hù)士在術(shù)后及時(shí)發(fā)放并加以補(bǔ)充說(shuō)明，提高患者的預(yù)約復(fù)診率。

1.3.2.2 電話隨訪

預(yù)約護(hù)士在患者出院后一周及時(shí)進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)了解患眼視力，有無(wú)脹痛、感染征兆，指導(dǎo)眼藥水的正確用法和門診隨訪，強(qiáng)調(diào)治療隨訪的重要性，提高患者的遵醫(yī)行為，提高對(duì)治療的依從性，對(duì)患者提出的問題給予合理的解釋；給予生活上的指導(dǎo)，指導(dǎo)如何使用眼罩、墨鏡、飲食習(xí)慣以及生活習(xí)慣，保持良好的心情。

1.3.2.3 建立眼科微信公眾平臺(tái)

在出院前患者或家屬加入眼科微信公眾平臺(tái)，管理者定期推送眼科科普知識(shí)和術(shù)后注意事項(xiàng)，為出院患者的安全提供保障；同時(shí)還專門為患者提供留言與咨詢的窗口，微信管理者及時(shí)回答患者的疑問，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)，為患者搭建方便快捷的交流平臺(tái)。

1.3.2.4 系列大講堂

科室定期安排資深醫(yī)生或護(hù)士為患者進(jìn)行“系列大講堂”，有計(jì)劃、有目的的行健康教育，幫助患者增加眼病知識(shí)，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，降低眼病致盲的風(fēng)險(xiǎn)，使病人提高對(duì)眼睛相關(guān)疾病的自我防護(hù)知識(shí)，提高生活質(zhì)量。

1.3.2.5 電臺(tái)音頻

制作科室常見疾病的音頻科普資料，主要內(nèi)容包括日常生活保健、人們?nèi)菀缀鲆暤募膊≌`區(qū)以及最新的治療信息，通過當(dāng)?shù)爻鲎廛囯娕_(tái)、廣播電臺(tái)進(jìn)行播放與宣傳，與微信公眾平臺(tái)、系列大講堂有機(jī)結(jié)合起來(lái)，彌補(bǔ)一部分人群不看微信、不能參加“系列大講堂”而導(dǎo)致眼科疾病知識(shí)缺乏的現(xiàn)象。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與工具

1.4.1 爽約率情況

統(tǒng)計(jì)兩組患者預(yù)約后的爽約率。

1.4.2 手術(shù)停臺(tái)率

統(tǒng)計(jì)兩組患者入院后的手術(shù)停臺(tái)率。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組患者入院后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.4 日間患者護(hù)理滿意度

采用自制《日間手術(shù)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》進(jìn)行資料收集和調(diào)查，該問卷在查詢相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)而成，請(qǐng)4 名日間中心臨床專家、2 名眼科醫(yī)療組長(zhǎng)、2 名眼科護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行審核，評(píng)估問卷各條目與研究目的并計(jì)算條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)值，得出內(nèi)容效度指數(shù)為0.85。發(fā)放給1200 例住院患者發(fā)進(jìn)行問卷的信效度測(cè)定，得出問卷Cronbach’S 系數(shù)為0.86。問卷包括入院前知識(shí)介紹知曉率，就醫(yī)環(huán)境體驗(yàn)滿意度、醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)護(hù)技能滿意度、康復(fù)指導(dǎo)滿意度、復(fù)診服務(wù)滿意度等共計(jì)6 個(gè)部分。其中入院前知識(shí)介紹知曉率4 個(gè)條目，就醫(yī)環(huán)境體驗(yàn)滿意度5 個(gè)條目，醫(yī)療服務(wù)滿意度6 個(gè)條目，醫(yī)護(hù)技能服務(wù)滿意度6 個(gè)條目，康復(fù)指導(dǎo)滿意度5 個(gè)條目，復(fù)診服務(wù)滿意度5 個(gè)條目。各條目均為5等級(jí)式問題，為非常滿意、較滿意、一般、較不滿意、不滿意；由科室隨訪護(hù)士通過電話隨訪進(jìn)行調(diào)查。滿意度計(jì)算公式為：滿意度=滿意條目數(shù)×1+較滿意條目數(shù)×0.8+一般條目數(shù)×0.6+較不滿意條目數(shù)×0.4+不滿意條目數(shù)×0.2/總條目數(shù)-未涉及條目數(shù)，得分越高表明患者的滿意度越高。

1.4.5 患者健康教育知曉率

采用護(hù)理部自制《健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行收集資料，該問卷參考不同三級(jí)醫(yī)院內(nèi)容基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)而成，請(qǐng)我院10 名質(zhì)量委員會(huì)成員審核，評(píng)估問卷各條目與研究目的并計(jì)算條目的內(nèi)容效度指數(shù)值，得出內(nèi)容效度指數(shù)為0.86。發(fā)放給1200 例住院患者進(jìn)行問卷的信效度測(cè)定，得出問卷Cronbach’S系數(shù)為0.87。問卷包括結(jié)構(gòu)面、教育形式、病房環(huán)境設(shè)施及人員、病區(qū)安全事項(xiàng)、疾病相關(guān)知識(shí)，出院指導(dǎo)及結(jié)果面7 個(gè)部分。其中結(jié)構(gòu)面3 個(gè)條目，教育形式4 個(gè)條目，病房環(huán)境設(shè)施及人員6 個(gè)條目，病區(qū)安全事項(xiàng)6 個(gè)條目，疾病相關(guān)知識(shí)6 個(gè)條目，出院指導(dǎo)5 個(gè)條目，結(jié)果5 個(gè)條目。各條目均為3 等級(jí)式問題，為正向計(jì)正確執(zhí)行、未正確執(zhí)行、未涉及；由科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查。應(yīng)得總分=總分-未涉及項(xiàng)目分?jǐn)?shù)；實(shí)得總分=涉及項(xiàng)目得分總和；得分百分比=實(shí)得總分/應(yīng)得總分×100%。大于90%為知曉、80%-90%為部分知曉，小于80%為不知曉，最后取平均成績(jī)，得分越高表明健康教育質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次的試驗(yàn)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組爽約率

觀察組患者預(yù)約后的爽約率明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的爽約率

2.2 兩組停臺(tái)率

觀察組患者入院后的手術(shù)停臺(tái)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的停臺(tái)率

2.3 兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率

2.4 兩組患者的護(hù)理滿意度

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度

2.5 兩組健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)

觀察組患者健康教育知曉率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組病人健康教育質(zhì)量評(píng)價(jià)

3 討論

近年來(lái)，日間手術(shù)在國(guó)內(nèi)引起廣泛的關(guān)注，越來(lái)越多原本需要住院實(shí)施的手術(shù)將要在日間手術(shù)模式下開展[8]。但目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)尚不完善，如何保證日間手術(shù)患者出院后安全，減少并發(fā)癥，既是患者普遍擔(dān)憂的事情，也是當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員重要解決的問題[9]。患者在入院前和出院后均有不同程度的擔(dān)憂。入院前主要體現(xiàn)在既往史（高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病）是否影響手術(shù)、手術(shù)能否順利開展及入院后流程是否復(fù)雜等；由于住院時(shí)間縮短，導(dǎo)致出院后患者及家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理保健知識(shí)知曉率均較低，主要體現(xiàn)在擔(dān)心術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、出現(xiàn)并發(fā)癥后應(yīng)對(duì)、患眼護(hù)理、掛號(hào)方式、門診隨訪以及生活注意事項(xiàng)等相關(guān)事宜。因此，延續(xù)性護(hù)理作為患者在院康復(fù)護(hù)理的補(bǔ)充，對(duì)于日間手術(shù)患者康復(fù)的效率和質(zhì)量有著重要意義[10]。

“前移后延”的延續(xù)性護(hù)理是保證患者術(shù)前、術(shù)后的康復(fù)補(bǔ)充和延續(xù)照護(hù)，是一個(gè)連續(xù)性的過程。“前移”是構(gòu)建院前護(hù)理的一種模式，為患者發(fā)放預(yù)約溫馨提示卡，提前告知患方備齊住院時(shí)所需物品和自備藥品，熟悉出入院各環(huán)節(jié)流程及抽血注意事項(xiàng)，減少患者來(lái)回往返；提前篩查生命體征和血糖，如果血壓或血糖偏高，建議患者與心血管或內(nèi)分泌科及時(shí)聯(lián)系與溝通，進(jìn)一步調(diào)整血壓或血糖，避免影響日間手術(shù)的開展，保證日間手術(shù)的順利進(jìn)行。將術(shù)前部分準(zhǔn)備“前移”到預(yù)約狀態(tài)下，護(hù)士對(duì)各環(huán)節(jié)嚴(yán)密監(jiān)控和管理，保證患者術(shù)前流程暢通，從而降低患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)爽約、停臺(tái)的發(fā)生，經(jīng)兩組患者對(duì)比，觀察組患者的停臺(tái)率和爽約率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

日間手術(shù)推廣的核心和關(guān)鍵問題是手術(shù)的安全性，日間手術(shù)將傳統(tǒng)在醫(yī)院完成的術(shù)后恢復(fù)轉(zhuǎn)移到家庭或社區(qū)，更要求及時(shí)且有效的術(shù)后自我觀察和護(hù)理指導(dǎo)，以及方便無(wú)障礙的溝通機(jī)制[11]，故“后延”的護(hù)理顯得尤為重要。“后延”是構(gòu)建出院后護(hù)理的一種閉環(huán)式護(hù)理模式，為患者發(fā)放復(fù)診預(yù)約卡，進(jìn)行電話隨訪、系列大講堂，建立眼科微信公眾平臺(tái)，制作電臺(tái)音頻等一系列延續(xù)性護(hù)理措施，為患者提供豐富的知識(shí)盛宴。醫(yī)護(hù)一體通過以上途徑針對(duì)不同文化素養(yǎng)人群為患者進(jìn)行多層次、多元化的科普宣教和指導(dǎo)，不僅可以提高日間患者對(duì)眼科專科知識(shí)的掌握，養(yǎng)成良好的護(hù)眼習(xí)慣和健康的生活習(xí)慣，提高自我防護(hù)知識(shí)和生活質(zhì)量，從而提高患者的依從性和降低眼病致盲的風(fēng)險(xiǎn)；多種形式的健康教育有機(jī)結(jié)合起來(lái)不僅可以幫助不同類型、不同文化層次的日間人群汲取最新的治療信息，患者與醫(yī)務(wù)人員零距離接觸，為此搭建方便、快捷的交流平臺(tái)，患者的滿意度從90.78%提升到99.46%，健康教育知曉率由90.67%提高到99.95%，觀察組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)患者出院后并發(fā)癥由8.08%降低到1.25%，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），均具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，“前移后延”的延續(xù)性護(hù)理是保障手術(shù)順利開展和護(hù)理質(zhì)量安全的關(guān)鍵。前移后延”的延續(xù)性護(hù)理是貫穿于整個(gè)疾病過程，護(hù)士不僅只針對(duì)患者在住院期間的管理，而是將有效的護(hù)理措施延伸至院前和院后管理，對(duì)患者實(shí)施了一種連續(xù)性和閉環(huán)式管理模式，也是護(hù)士對(duì)以往局限型管理模式的一種突破，既保證了護(hù)理的連續(xù)性，又有利于患者的家庭預(yù)防和康復(fù)，降低并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量、自護(hù)能力和依從性。因此，“前移后延”的延續(xù)性護(hù)理可以在臨床進(jìn)一步推廣。