以慢性腹痛為首發表現的液氣胸一例

江 帆，黃月霞

（1.江漢大學，湖北 武漢 430056；2.武漢市普愛醫院呼吸內科，湖北 武漢 430033）

1 病例介紹

1.1 病史經過

74歲男性患者，因“間斷腹痛半年，加重1月”于2019-8-12入院。患者于半年前無明顯誘因出現上腹部不適，呈陣發性隱痛，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉等不適，當時未予以重視，1月前無明顯誘因上腹痛加重，伴有腹脹，便后可稍緩解，無明顯心慌、胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰、喘氣，無發熱、盜汗等不適。既往史：有慢性支氣管炎病史；否認高血壓、糖尿病、冠心病病史；否認肝炎結核等傳染病史；否認外傷輸血史；無食物藥物過敏史。查體：體溫：36.6℃，脈搏：68次/分，呼吸：18次/分，血壓：121/77 mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，胸廓無畸形，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，全腹部未觸及包塊；雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。

圖1 胸部X線肺組織壓縮70-80%，左側少許胸腔積液

1.2 入院后診療經過

入院后予以完善相關檢查，給予對癥處理，病情無好轉。入院后當天查胸片提示左側氣胸，壓縮70-80%，左側少許胸腔積液，右側肺紋理增多，建議CT檢查，急請心胸外科會診，考慮自發性氣胸所致，后轉心胸外科，入院當天予以左側胸腔閉式引流，查胸部CT提示左肺上葉及左肺下葉感染，肺氣腫，右肺上葉及左肺上葉肺大皰，雙肺多發纖維增殖灶、鈣化灶，其中雙上肺牽拉性支氣管擴張伴胸膜增厚粘連；腹部CT提示肝硬化、脾大、血吸蟲肝病、血吸蟲腸病；入院后第七天，患者上腹痛稍緩解，胸腔引流管在說話及體位變化時仍有大量氣泡漏出，給予手術治療，術中見左上肺多發纖維條索樣粘連，左上肺可觸及較硬病灶，左肺舌段可見巨大肺大皰，可見肺部破裂口，直徑約5 mm，在全麻下行胸腔鏡下行病灶切除+肺減容+胸膜固定術，術中標本送病檢，手術順利，術后予以抗感染、化痰等對癥支持治療，術后病檢左上肺見多個散在陳舊性血吸蟲卵樣物，考慮血吸蟲肺病，術后第七天復查胸片提示左肺減容術后改變，患者腹痛好轉出院，術后隨訪未在出現腹痛。

圖2 術后胸部X線復查未見明顯氣體液

2 討 論

腹痛是臨床上常見癥狀，多由腹部臟器疾病引起，也可涉及其他系統疾病。腹痛的性質既受病變性質及病變嚴重程度影響，也受神經和心理因素影響，腹痛病因較多，必須進行詳細的病史詢問、體格檢查及相關輔助檢查，并結合可能的病理生理原因分析[1]。自發性氣胸主要以突發胸痛，咳嗽、呼吸困難為主要癥狀，很少表現為腹痛，臨床上容易誤診，尤其表現為慢性腹痛很少見，該例患者以慢性腹痛為主要癥狀，考慮腹痛的機制與神經分布有關，膈肌外圍的神經分布供應系來自胸椎7～12對神經，與腹壁的神經分布是同一來源，另與迷走神經受到刺激亦有關[2-4]。在胸腔鏡手術和開胸手術中，76～100%的患者存在肺大皰[5-6]，與本例患者吻合，當肺大泡破裂，胸腔里的氣體和液體波及胸膜，刺激膈肌時就會引起腹壁的感應性疼痛，胸膜破口位置低，疼痛放射到腹部，腹痛時間長掩蓋了患者的咳嗽、呼吸困難等癥狀。接診醫師往往只根據主訴進行了腹部查體，而未進行全面的查體，或者發現了陽性體征未特別重視，從而延誤了診治。該例再次提醒人們，患者就診時，無論癥狀和主訴如何，要嚴格按照接診規章制度要求，尤其要重視心肺的體格檢查，特別是診斷不明確時，進行全面認真的體格檢查是必須的，否則將延誤診治，甚至造成難以挽回的嚴重后果。此例患者初診醫師圍繞腹部進行查體時，未對左側肺部呼吸音低引起足夠重視，入院后經常規攝X線胸片證實為液氣胸。提示在疾病診治過程中，要拓寬思路，及時發現陽性體征的價值并給出合理的解釋，及時做出正確診斷，盡早予針對性治療。