病歷質量檢查中問題病歷的分析

何 濤

（貴州省骨科醫院，貴州 貴陽 550002）

病歷是醫務人員在工作中的全面記錄，也是臨床教學和科研的重要資料，在一定程度上也能體現出醫院的醫療質量。病歷可以反映出醫院的學術水平和管理水平，同時也可以作為處理醫療糾紛的重要依據，更加是考核醫務人員的服務質量和醫德的重要依據[1]。因此，病歷的書寫必須要及時、準確、完整和規范。隨著醫療改革的推進，如何進一步提高醫院的管理水平和加強病歷的質量管理已經成為社會共同關注的問題[2]。基于此，文章按照衛生部印發的《病歷書寫基本規范》質量檢查標準對1200份病歷進行質量檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取1200例本院多個病區的住院病歷，并邀請外院專家進行質量檢查和統計分析，以保證檢查結果的客觀和公正。

1.2 方法

按照衛生部印發的《病歷書寫基本規范》質量檢查標準對1200份病歷進行質量檢查并評分。病歷質量評分總分為100分（單項否決的病歷除外），按照評分將病歷質量分為3個級別：甲級（90分及以上）、乙級（70～90分）、丙級（低于等于69分）。

2 結 果

統計結果表明，1200份病歷中，質量為甲級的有992份，占總數的82.67%；質量為乙級的有201份，占總數的16.75%；質量為丙級的有2份，占總數的0.58%。分析后發現，存在問題的病歷主要在病案首頁、入院記錄、出院記錄、書寫基本要求、病程記錄、輔助檢查及醫囑、知情同意書方面存在缺陷。具體見表1。

表1 問題病歷主要缺陷內容統計分析

3 討 論

從此次病歷質量檢查結果可以看出，問題病歷主要表現在幾下方面：①病案首頁。記錄不完整，有的項目填寫錯誤、不規范，尤其是聯系人姓名和聯系電話容易出現上述錯誤。②入院記錄。存在主訴與病史不符或直接為診斷，病史描述太少。③出院記錄。出院診療過程不詳細，治療過程中發生的不良反應記錄不規范，缺少實質性的討論內容。④書寫基本要求。記錄單填寫信息有誤、字跡很難辨認；病歷排序少頁、缺頁、錯別字；個別病歷中還夾帶其他患者的資料。⑤病程記錄。首次病程記錄過于簡單，重要治療過程未記錄或未及時記錄病情變化。⑥輔助檢查及醫囑。記錄不規范，還有的中英文混雜；還有的化驗單上缺少臨床診斷。⑦知情同意書。對于特殊檢查的溝通交流和知情同意書不完善，沒有嚴格按照要求填寫，有的由他人代寫但是缺少授權委托書。

原因分析：①醫師對病案是醫療糾紛的源頭缺少認識，法律意識淡薄，疏于及時記錄或誤記、漏記。②有的醫務人員責任心不強，還有醫務人員且過于自負，經常復制粘貼，導致案例記錄錯誤。③醫生只重視診治，不重視病歷書寫，片面地認為只要治好病就行，病歷書寫好壞無所謂。④帶教的上級醫生缺少對實習醫生病歷書寫的指導，未做到及時檢查病歷，甚至只是草草應付簽字而已。⑤醫務人員的基礎知識有待提高。⑥科室主任對病歷質量管理不到位，重視不夠。

改善措施：①提高醫務人員對病歷質量重要性的認識，讓醫務人員真正意識到病歷既是患者的健康檔案，也是維護醫患權益的重要依據，病歷質量也能體現出醫院的管理水平和服務質量。要求醫務人員及時、準確、真實、完整地填寫病歷，不得涂改和銷毀。②制定病歷質量管理制度，將評分標準進一步細化，提高病歷的書寫質量，規范病歷的質量管理。③加強醫務人員的醫療法律法規培訓的力度，讓醫務人員樹立正確的法律意識，同時清楚地了解自身的責任，堅持真實、真實地書寫病歷。④加強監督和檢查，從環節、病例、部門等質量控制的關鍵環節進行嚴格督查，有效控制在重要環節的病例質量。⑤建立病例質量評價方案，將病歷質量與獎金和晉升等掛鉤，讓醫務人員重視病歷質量，不斷提高病歷的質量。