兒童白內障手術中應用人工晶體后囊膜嵌頓術

徐金華

兒童階段是雙眼視功能建立的重要時期，患兒視功能發育受白內障影響，而影響兒童白內障手術后視力恢復的主要原因是晶體狀后囊膜渾濁。炎性細胞刺激殘留晶狀體上皮細胞，并以囊袋玻璃體為支架進行遷移、增殖和纖維化，造成后發性白內障。當前，主要采取白內障摘除聯合人工晶體植入為治療手段，但是存在鞏膜硬度低、玻璃體壓力大等問題，手術操作非常困難，極易出現術后虹膜后粘連、瞳孔變形等并發癥[1]。因此，要求醫師探討其他先進的手術方法，以提高手術治療效果，降低患者術后并發癥。本文為了深入探究人工晶體后囊膜嵌頓術在兒童白內障手術中的應用效果，選取了2018 年6 月—2019 年5 月期間，在本院收治的白內障兒童作為主要研究對象，詳細內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36 例（44 眼）白內障兒童均于本院接受治療，納入時間由2018 年6 月開始，到2019 年5 月結束，均分成兩組，對照組和觀察組患者各18 例。對照組男性與女性患兒分別有11 例、7 例，共22 眼，年齡范圍在3 ～14 歲之間，平均年齡為（8.8±1.4）歲。觀察組男性與女性患兒分別有10 例、8 例，共22 眼，年齡范圍在4 ～15歲之間，平均年齡為（8.2±1.7）歲。其中，22 例（30 眼）例先天性白內障，14 例（14 眼）外傷性白內障。在44 眼術視力中，16眼患兒裸眼視力小于0.05，12 眼0.05 ～0.10，10 眼0.11 ～0.30，3 眼0.31 ～0.50，1 眼大于0.50，2 眼患兒不配合檢查。所有患兒均無精神病病史、無語言溝通障礙，本次研究經醫院倫理委員會審批以及患兒同意，患兒家屬自愿簽署知情同意書，對比兩組各項患兒臨床資料，其結果顯示（P ＞0.05），符合對比需要。

1.2 方法

所有白內障兒童均植入日本佳能公司品牌STAAR 預裝式人工晶體KS-X，根據SRK-II 公式計算人工晶體屈光度，年齡小于等于四歲的白內障兒童公式計算值欠矯20%，4 ～8 歲的白內障兒童公式計算欠矯10%，大于等于8 歲的白內障兒童矯正全部屈光度。對照組實施人工晶體囊袋內植入[2]。觀察組實施人工晶體光學部后囊膜嵌頓術，具體內容如下：（1）首先，對白內障兒童進行全身或局部麻醉，取上方角鞏膜緣切口，注入黏彈性物質連續環形撕囊，直徑在5 ～6 mm，水分離后采用常規超聲乳化模式吸出晶狀體核及皮質；（2）其次，再次注入黏彈性物質于前房和囊袋內，行后囊中央連續環形撕囊，直徑在，3.5 ～4.0 mm；（3）然后，剪修整后囊不完整白內障兒童的囊膜，以視軸為中心，切除囊下2 ～3 mm 區域的玻璃體。（4）最后，把人工晶體植入囊袋后，并將光學部推入后囊膜后方，于囊袋內清除黏彈劑。

1.3 評價標準

記錄兩組白內障兒童術前裸眼視力和術后矯正視力；采用Tetz 等分級標準[3]，記錄兩組白內障兒童中央視軸區渾濁程度，分為0 級、1 級、2 級、3 級、4 級；采用UBM 檢查，以未散瞳時虹膜水平連線平臺與人工晶體平面的夾角，來評價人工晶體傾斜度[4]。

表1 兩組患兒矯正視力比較

表2 兩組患兒中央視軸區渾濁程度比較（眼）

表3 兩組患兒人工晶體位置情況比較（眼）

1.4 統計學分析

借助SPSS 18.0 統計研究數據和對比分析，例（%）表示計數資料，采用χ2檢驗；（±s）表示計量資料，采用t 檢驗，P ＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患兒矯正視力

觀察組矯正視力顯著優于對照組，P ＜0.05，差異有統計學意義，見表1。

2.2 對比兩組患兒中央視軸區渾濁程度

經比較，觀察組患兒中央視軸區渾濁程度為0 級的例數明顯高于對照組，P ＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

2.3 對比兩組患兒人工晶體位置情況

觀察組患兒中人工晶體位置居中的例數明顯高于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義 ，見表3。

2.4 術后并發癥

兩組患兒各18例（22眼），手術后均有不同程度的葡萄膜反應，但未出現其他并發癥。

3 討論

在治療兒童白內障中，選擇手術方式和處理術后并發癥是困擾廣大眼科醫生的難題，生長發育期的兒童新陳代謝旺盛，晶狀體細胞有絲分裂和上皮細胞增生性強，造成白內障兒童術后增生和炎癥反應較為突出[5]。根據有關研究表明，目前，認為炎性細胞刺激殘留晶狀體上皮細胞，并以囊袋玻璃體為支架進行遷移、增殖和纖維化，造成后發性白內障[6]。據相關統計，治療先天性白內障，單純保留完整后囊膜的白內障吸出術，后發性白內障的發生率為100%，并且，兒童年齡越小，后發性白內障惡化越嚴重[7]。晶狀體皮質的增生及囊袋的皺縮是白內障兒童手術后需要重點注意的問題，囊袋內人工晶體傾斜導致偏離視軸中心位置，更嚴重的情況是人工晶體被擠出囊袋，發生人工晶體夾持，尤其以外傷性白內障兒童囊袋不完整情況表現較為突出[8]。預防白內障兒童手術后出現后發性白內障，是目前眼科領域迫切需要解決的難題。

處理后發性白內障多采用Nd、二期手術截囊術，但是兒童的治療依從性較差，易對兒童造成更大的損傷，因此需要改進當前手術方法。根據相關研究指出，對后囊膜進行環形撕囊，將人工晶體光學部從囊膜開口處向后脫出，將其固定在囊膜后，形成光學部后囊膜嵌頓，避免人工晶體的偏移[9]。還有相關學者表明，行人工晶體光學部后囊膜嵌頓，切割前部玻璃體，以玻璃體前界膜為支架，增殖晶體狀上皮細胞等[10]。著名學者Koch 對兒童后發性白內障的出現情況進行比較，得出的結論為切除后囊膜環形撕囊和前部玻璃體，能有效預防后發性白內障的發生，目前主流眼科領域仍采取該手術方法[11]。但也有相關學者反對這種手術方法，認為切除玻璃體會破壞其結構完整性，增加人工晶體脫入玻璃體腔的幾率，導致兒童視網膜脫落，出現黃斑水腫并發癥[12-13]。根據本次研究結果顯示，觀察組矯正視力顯著優于對照組，觀察組中央視軸區渾濁程度顯著低于對照組，觀察組患兒中人工晶體位置居中的例數明顯高于對照組，P ＜0.05，差異有統計學意義。

綜上所述，實施人工晶體光學部后囊膜嵌頓術治療白內障兒童，有效預防后發性白內障的發生，減少人工晶體偏移程度，降低術后并發癥的發生率，提高手術治療效果，應在臨床中積極推廣。