胸外科腫瘤術后VTE形成原因及臨床護理研究

林靜 郭秋紅 林穎

[摘要] 目的 回顧性分析胸外科腫瘤術后患者靜脈血栓栓塞（VTE）形成的原因，并探討預防措施。方法 將2015年10月—2019年5月該院胸外科28例腫瘤術后VTE患者資料進行回顧性分析，并將具有相同高危因素但術后未發生VTE的41例患者資料進行對比，評估其風險性因素。結果 兩組患者的年齡、體質指數（BMI）、手術持續時間、術后失血量均差異無統計學意義（t=1.120、-0.287、-0.206、-1.802，P>0.05），血栓組的平均住院時間（30.8±7.2）d明顯高于對照組（t=5.229，P<0.05） ;兩組患者在術前化療、術后化療、進行預防性抗凝措施以及給予止血藥物方面差異有統計學意義（χ2=8.133、13.647、21.418、12.003，P<0.05）。結論 胸外科腫瘤術后患者圍手術期應進行危險性因素評估，積極采用多種聯合性預防措施，以減少術后VTE的發生。

[關鍵詞] ?胸外科;腫瘤;術后;靜脈血栓栓塞;危險性因素

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0141-03

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the causes of venous thromboembolism （VTE） in patients after thoracic surgery and to explore the preventive measures. Methods The data of 28 patients with VTE after thoracic surgery in our hospital from October 2010 to May 2019 were retrospectively analyzed， and 41 patients with the same high risk factors but no VTE after surgery were compared to evaluate the risk factors. Results There was no significant difference in age， body mass index （BMI）， duration of operation and blood loss after operation between the two groups （t=1.120， -0.287， -0.206， -1.802， P>0.05）. The average hospitalization time of thrombosis（30.8±7.2）d group was significantly higher than that of control group（t=5.229， P<0.05）. There were significant differences between the two groups in the presence or absence of chemotherapy， preventive anticoagulation and hemostatic drugs（χ2=8.133， 13.647， 21.418， 12.003， P<0.05）. Conclusion Perioperative risk factors should be assessed and combined preventive measures should be adopted to reduce the incidence of VTE after thoracic surgery.

[Key words] Thoracic surgery; Tumors; Postoperative; Venous thromboembolism; Risk factors

靜脈血栓栓塞癥（VTE），分為深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），是一種臨床上十分常見疾病[1]，其預后差，極易復發。VTE是胸外科腫瘤術后最嚴重并發癥之一，導致VTE發生的危險因素較多，如活動減少、長期臥床、近一個月有手術或創傷、肥胖（BMI>30）、活動性癌癥等[2]。關于此項，國內外報道不一，無明確的統計學資料，隨著人們對術后VTE認識的提高及術后多種抗凝措施的應用，近年來VTE發病率明顯下降。該研究將該院胸外科2015年10月—2019年5月28例腫瘤術后VTE患者的臨床資料與同期未發生VTE的41例患者臨床資料進行回顧性分析，探討其危險因素，以便探討如何更加有效地預防VTE的發生，報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

回顧性分析該院胸外科28例腫瘤術后VTE患者，設為血栓組，其中合并高血壓、高血脂或糖尿病共23例（82.14%），排除術前已經診斷為VTE者、有VTE既往史者。而在VTE防治指南表明這3項合并癥為DVT高危因素。因此，我們在選取對照組病例時，把此3項并發癥作為配比因素，以便排除其對研究結果的干擾。因此，選取該院胸外科腫瘤術后未發生VTE且合并有高血壓、高血脂或糖尿病的41例患者為對照組。該研究經過倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 ?診斷標準

①高血壓參照中國高血壓防治指南（2019年）相關診斷標準[3]。②高血脂參照中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）相關診斷標準[4]。③糖尿病參考WTO糖尿病診斷標準（1999年）[5]。④DVT：臨床癥狀為下肢疼痛、水腫或淺表靜脈曲張;并且合并有VTE高危因素;下肢血管彩超顯示，靜脈腔強回聲，加壓后不能壓縮靜脈管腔或無血流等征象[6]。

1.3 ?治療與護理方法

1.3.1 ?一般護理 ?按照胸外科術后護理常規方法護理，使用Caprini評估量表分為高危（>5分）、中危（3～4分）、低危（<3分）[7]，高危患者應用預防或機械聯合藥物預防;中?；颊邞脵C械或藥物預防;低?；颊邞袡C械預防。重點加強呼吸道的管理以及引流管護理，嚴格交接患者各種管路。

1.3.2 ?飲食護理 ?飲食指導原則為多食高纖、低脂、易消化食物，保持大便通暢，避免因腹壓增高而影響下肢靜脈回流。

1.3.3 ?活動護理 ?術后麻醉清醒后6 h給予被動活動，抬高床尾30°，操作者虎口打開，使用大、小魚際沿患者大腿至小腿，由上至下，由外側至內側，輕柔按壓雙下肢，每側肢體5～10 min;術后第1天，指導其主動活動，指導其呼吸功能鍛煉、主動上下肢功能鍛煉能讓及踝泵運動，要求動作緩慢、下肢伸直、大腿放松，每種活動5～10 min，2～3次/d;遵醫囑停止心電監護后，指導其下床活動。

1.3.4 ?使用充氣壓力泵護理 ?遵醫囑使用過程中，嚴密觀察足背動脈的搏動情況、肢體皮膚顏色和溫度，治療期間及時詢問患者的感覺變化，注意肢體的保暖，設定壓力為130 mmHg，持續時間3 s，脈沖間隔20 s，1 h/次，2次/d，連續使用3 d。

1.3.5 ?抗凝治療護理 ?患者圍手術期確診下肢靜脈血栓，護理上給予抬高下肢并制動，根據醫囑給予低分子肝素皮下注射抗凝治療，以7～10 d為1個療程，與口服給藥華法林重復使用3～4 d后，改為口服給藥[8]。

1.3.6 ?中醫護理 ?中醫認為該病病因主要是由于氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡，脈絡滯塞不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕發為該病[9]。除了進行中藥口服外，還可以選用中醫針刺治療，選用的穴位有足三里、血海以及解溪等，留針15～20 min。配合熏洗患肢，中藥煎劑熏洗可以溫經通脈散寒。使用中藥包，控制溫度40℃，2次/d，20 min/次。

1.4 ?觀察指標

比較兩組患者的年齡、體質指數（BMI）、手術持續時間、術后失血量、平均住院時間、術前有無化療、術后有無化療、術中有無輸血情況、手術方式、有無預防性抗凝措施、有無止血藥物治療、有無VTE既往史、有無血管病變、有無血栓病史、有無心臟病史、有無二次手術、有無吸煙史的差異，評估其風險性因素。

1.5 ?統計方法

該研究使用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?患者一般資料

兩組患者的年齡、BMI、手術持續時間、術后失血量均差異無統計學意義（P>0.05），血栓組的平均住院時間明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） ，見表1。

2.2 ?危險因素分析

單因素分析結果顯示，兩組患者在有無化療、有無進行預防性抗凝以及有無給予止血藥物差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

胸外科術后患者大多存在1種或多種靜脈血栓栓塞癥危險因素，這些危險因素通常混和存在，因此，預防住院患者VTE就顯得尤為重要。該研究表明，在單因素變量分析中，術前或術后進行化療均為惡性腫瘤患者VTE的獨立危險因素。相關研究顯示，大多數患者術前給予水化治療，血液稀釋，使血液粘稠度下降，因此減少了術后VTE的發生，而術后化療則增加VTE風險。指南均指出，所有接受胸外科手術的患者均應接受預防血栓栓塞治療，包括藥物和非藥物治療[10]。相關研究顯示，與單獨使用低分子肝素相比較，聯合應用彈性襪及低分子肝素更有利于預防VTE[6]。

胸外科腫瘤術后患者并沒有下肢血管彩超常規檢查，無明顯臨床癥狀的DVT患者往往難以確診，從而導致VTE實際發生率可能更高，約54%～74%的VTE患者是在出院后3個月內發生的[11-13]。因此，此項研究分析結果可能存在一定的不足，就未來研究應設計更為科學的前瞻性研究，開展對所有胸外科腫瘤術后下肢靜脈彩超檢查，同時加強對出院患者的定期隨訪。

綜上所述，胸外科腫瘤術后發生VTE的可能性大，因此術前應常規進行Caprini量表評估，積極采用多種聯合預防措施，術后對于高?；颊呖煽紤]延長抗凝藥物治療時間至出院，指導其抗凝治療，并做好出院隨訪工作，以減少術后VTE疾病的發生。

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（收稿日期：2020-01-03）