探析信息化在醫院醫保管理中的應用

楊金朋

摘 ? 要：醫保管理工作是公立醫院的一項重要工作，醫保工作實施信息化管理是一種時代發展趨勢，醫保管理信息化過程中，各種信息技術的采用，公立醫院可以對患者實施定向化、個性化與專業化人性服務，讓醫保收費、醫保結算更加透明化、清晰化，有助于提升醫院的管理水平，有效解決收費慢、收費難的看病難題，從而營造和諧、互信的醫患關系，促進公立醫院的可持續發展。

關鍵詞：公立醫院 ?醫保管理 ?信息化

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-098X（2020）02（c）-0141-02

隨著我國醫改事業的持續推進、以及信息技術的普及使用，我國公立醫院的管理水平、服務能力、醫療保健能力不斷提升，深受社會各界的好評，看病難、看病貴的歷史難題正得以解決。醫保管理工作是公立醫院的一項重要工作，信息化技術的采用就可以提升這項工作的實施效率，可以對患者實施定向化、個性化與專業化人性服務，進一步提升醫保服務質量，從而促進我國醫療衛生事業的可持續發展。

1 ?我國公立醫院醫保管理工作信息化的重要性

1.1 可以促進醫療衛生事業的可持續發展

當前信息化技術的普及應用，促進社會方方面面都發生了重大變革，并且深深的影響了每個人的日常生活，具體到醫療衛生領域，看病、保健、干預、治療、掛號、問詢等各項工作，都與醫保工作息息相關，醫保工作信息化建設，也是我國公立醫院提升管理能力、增強醫療服務能力的一項指標。比如，根據人口流動不斷加速的現狀，為了方便居民異地看病結算，我國公立醫院基本上都開通了異地結算業務模塊，這就得益于信息化技術的優勢，工作人員借助于互聯網，可以有效精簡異地結算流程，省去了居民來回奔波的麻煩，同時，隨著這種業務的拓展，醫保覆蓋種類不斷擴大、支付方式也更加多樣化，患者不用到繳費窗口就可以進行在線支付結算，從而深化醫保體制改革，促進醫保管理現代化，實現醫療衛生事業的可持續發展。

1.2 有助于加強醫保工作的過程管理

信息化是一個抽象的概念，包含基于互聯網空間中的多種信息技術，這些技術的使用，可以加強醫保工作的過程管理，縮短管理流程，實施精細化管理，推薦使用多種支付方式，并借助于信息技術加強對各個環節的過程管理，對于發現的問題及時解決，優化工作質量，提升醫保工作的管理效率，不斷提升患者對醫保服務的滿意率。對于醫保管理過程中，患者反映問題最多的環節就是費用管理，信息化管理后，公立醫院推出總額預付、分類支付、在線支付等支付結算方式，確保醫保費用的嚴格控制，從而緩解醫患矛盾，確實解決繳費難、支付慢、費用不透明等難題，不斷優化服務質量。

2 ?公立醫院醫保管理工作中信息化技術的具體使用策略

2.1 使用信息化技術來加強醫保檔案數據管理

我國公立醫院醫保工作實施信息化管理，最主要的目的就是提升這項工作的質量與實施效率，進一步帶動醫院醫療衛生保健事業的整體服務水平，終極目的就是促進醫療體制改革，發展中國特色的醫療衛生事業。我國公立醫院公益性宗旨就應體現在為患者提供人性化、定向化的醫療服務，這就必須確保醫保檔案的準確性與完整性，便于主治醫生自由、實時調閱醫保檔案數據，從而提升診治工作的準確性，縮短診治時間。工作人員借助于信息化技術，就可以對海量的醫保檔案信息數據進行分類整理、有序歸檔，同時篩選出重點患者慢性病的診療周期、發病特征、常用藥物、不良反應、支付方式等信息數據，便于主治醫生與患者進行針對性的溝通，從而迅速制定出科學、系統的診療方案，幫助患者早日告別病痛的折磨。

2.2 使用信息化技術對醫保結算工作進行動態管理

傳統的醫保計算方式中，醫保工作的整體流程由醫院負責，患者只能每天收到計費清單，出院后再到繳費窗口進行結算，由于患者對一些過程并不十分清晰，一旦出現費用較高的情況，部分患者就會誤認為醫院亂收費、或者是不合理收費，這就影響了公立醫院在他們心中的形象。工作人員利用信息化技術實施過程管理后，患者的病例、繳費情況、醫保報銷明細等數據就可以實時提供給患者或者是家屬，還可以把患者的癥療過程、用藥情況等具體內容反饋給患者或家屬，讓他們清楚每一筆錢的具體去向，這樣就可以避免誤解，增強患者與醫院的信任關系。

這種實施信息化技術加強過程管理，很多具體結算環節都可以清晰地公開給患者或者是家屬，比如常見病與慢性病，這種系統就可以提供常用的診療方案與收費保準，檢查標準、治療方案、基本藥物與護理標準都明確標價，患者及其家屬在就診前就可以做到一目了然，這樣就可以打消患者或家屬擔心醫院會進行過度醫療的顧慮;醫保具體結算過程中，收費處會給出提示，醫保報銷辦公室也會有相應的清單，并且兩份清單完全一致，展示出醫保收費的準確性與透明性;遇到額外診治收費提示時，信息系統就會給患者或家屬進行及時提醒，家屬可以與主治醫師、或者是所在科室辦公室人員進行聯系、核對，明確這種收費的合理性，避免誤會、消除質疑，從而增加互信，構建和諧的醫護關系。

2.3 利用信息化技術來加強醫保程序管理

在藥品管理部分，醫院方面可進行區分管理，對于醫保貴重藥品的用藥管理，要制定并完善其使用審批管理程序。依據這一管理控制思路，結合信息化技術，主治醫生可以通過在線申報的方式，申請使用貴重藥品，只有審批通過之后，才能開出藥品。而相關醫保常用口服用藥的管理，若是住院患者，可執行全院擺藥的管理辦法;若是出院患者，建立定期復查檔案，在信息系統的提示下，患者或者家屬可以接收到系統發布的復查提醒統治，主治醫生就會患者以往的病例，進行定向復查，為患者提供人性化、溫馨的復查診療服務。

除此之外，還要利用信息化技術，進一步建立醫保結算數據分析反饋機制，并以此為基礎，推動醫保分科指標管理計劃的執行與實現。醫院內部的信息系統，每月定期向臨床科室反饋醫保住院的結算信息，信息內容包括住院及出院日期、耗材比例、藥品比例、醫保超支比例、患者的全口徑個人負擔比例等。以這些信息數據為基礎，結合相關醫保分科指標完成狀況，進一步判斷相關指標的完成狀況，由此能夠實現對科室醫保月結算的指標管理與年度平衡。

2.4 構建醫保管理信息系統，加強醫保工作質量控制

在原有醫保管理信息系統的基礎上，進一步豐富信息化醫保管理的管理內容，擴大管理范圍，從而提升醫院醫保管理部分的質量控制控制水平。可在原有的醫保管理信息系統當中，增設醫保患者出院審核管理軟件、醫保報表查詢統計模塊、醫保政策宣傳與培訓模塊等，確保醫保信息監控的全面性，以及醫保管理的有效性。

根據醫保管理信息系統，醫保中心要求出院患者的病歷必須上傳電子版。病歷作為醫保經辦機構償付費用的重要依據，其書寫必須正確、全面、合理、完整，而電子病歷在上傳之后，可直接經過信息系統的調閱查詢，并統計得出各個科室病歷的合格率，將其納入到質控體系當中，為后續的質量控制工作提供可靠參考。

3 ?結語

我國公立醫院醫保工作實施信息化管理是一種時代發展趨勢，醫保管理信息化過程中，各種信息技術的采用，互聯網的普及利用，有助于加強醫療保健服務工作的行為控制，讓醫保收費更加透明化、清晰化，有助于提升醫院的管理水平，有效解決收費慢、收費難的看病難題，營造和諧、互信的醫患關系，促進公立醫院的可持續發展。

參考文獻

[1] 王紅，陳滋華，匡海斌.信息化在醫院醫保管理中的應用[J].醫院管理論壇，2016，33（2）：69-70.

[2] 張慶濤.加強醫保信息化建設深化醫院醫保精細化管理[J].中國衛生產業，2016，13（5）：4-6.

[3] 高臻耀.構建醫保信息化管理體系的實踐與思考[J].中國醫療保險，2008（2）：40-42.