全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI術(shù)后短期療效的價(jià)值研究

宋春麗 王曉燕 趙剛

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要因冠狀動(dòng)脈病變引發(fā)急性心肌缺血，繼而誘發(fā)心肌細(xì)胞缺血性壞死所致，流行病學(xué)調(diào)查顯示，近幾年其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。盡早開(kāi)展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可以有效開(kāi)通病變血管，恢復(fù)心肌灌注，但患者術(shù)后仍可能再發(fā)心臟的不良事件甚至死亡[2]。研究顯示，全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)評(píng)分作為集成多個(gè)臨床和生化參數(shù)(如性別、年齡、收縮壓、肌酐、心肌標(biāo)志物等)的定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可用來(lái)預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者在院內(nèi)期間及發(fā)病12個(gè)月后主要不良心血管事件發(fā)生情況及病死率，已成為目前臨床預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后情況的最佳工具，優(yōu)于單獨(dú)臨床評(píng)估[3]。GRACE評(píng)分越高，患者發(fā)生主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)越高，但目前關(guān)于GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)AMI患者預(yù)后的報(bào)道較少[4]。基于此，本研究納入110例接受PCI術(shù)的AMI患者，開(kāi)展隨訪研究，探討GRACE評(píng)分與患者PCI術(shù)后短期療效的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2015年9月至2017年9月石家莊市第三醫(yī)院收治的接受PCI術(shù)的AMI患者110例為研究對(duì)象。110例患者中，男76例，女34例；年齡18～74歲，平均(60.40±8.23)歲。本研究已獲石家莊市第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，有缺血性胸痛癥狀，如心前區(qū)或胸骨中下段疼痛持續(xù)≥10 min，有壓榨感，下頜部或肩背部有放射痛；心電圖具備典型變化，如新發(fā)生缺血性心電波形；心肌壞死血清標(biāo)志物典型變化，主要是肌鈣蛋白，癥狀發(fā)生后2～4 h，肌鈣蛋白開(kāi)始升高，24～48 h達(dá)峰值，10～14 d恢復(fù)正常。至少滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可確診；②入院12 h內(nèi)行PCI術(shù)，均符合手術(shù)指征；③院內(nèi)AMI控制有效出院；④獲患者知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺源性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病等；②既往心臟移植、心臟起搏器置入術(shù)者；③伴冠狀動(dòng)脈造影禁忌證；④既往心力衰竭史、心肌梗死史；⑤嚴(yán)重感染、貧血、未經(jīng)控制的高血壓及惡性腫瘤者；⑥合并嚴(yán)重肝、肺、腎功能不全及精神疾患；⑦入組前6個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)及伴消化道大出血史。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集:采集所有患者入院后病史，統(tǒng)計(jì)吸煙史、既往史，進(jìn)行規(guī)范體格檢查，分析實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)指標(biāo)(心率、血壓、血糖、血脂等)及心功能分級(jí)(Killip分級(jí))，并統(tǒng)計(jì)病變血管支數(shù)及藥物治療情況。其中，Killip分級(jí)參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)心衰征象，肺毛細(xì)血管楔嵌壓可上升；Ⅱ級(jí)：輕、中度心衰；Ⅲ級(jí)：重度心衰；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克。

1.3.2 心電圖采集:所有患者出院時(shí)采集十八導(dǎo)聯(lián)心電圖，分析其心率、電軸、節(jié)律、心臟轉(zhuǎn)位、房室有無(wú)肥大，觀察P波、PR段、QRS波、ST段、T波、QT間期等改變，尤其是ST段變化。ST段抬高：V2、V3導(dǎo)聯(lián)女性為≥0.15 mV，男性為≥0.2 mV，其他導(dǎo)聯(lián)為≥0.1 mV；其中，ST段抬高型AMI指至少連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)存在ST段抬高的AMI，非ST段抬高型AMI指一過(guò)性ST段抬高(<20 min)及僅伴ST段壓低(可伴T(mén)波改變)的AMI。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè):所有患者于入院后第2天，由研究人員采用一次性真空采血管抽取肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，取上清液置于EP管中，并置入-70℃冰箱中待測(cè)。采用日立7600-110型全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)，使用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖，以酶法檢測(cè)總膽固醇、三酰甘油水平，以超速離心結(jié)合ALBK法檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白，同位素稀釋液相色譜/質(zhì)譜法測(cè)定血肌酐，試劑盒均購(gòu)自上海語(yǔ)純生物科技有限公司；采用雙抗體夾心法檢測(cè)肌鈣蛋白T水平，試劑盒購(gòu)自德國(guó)Boghringer Mannherm公司，相關(guān)操作嚴(yán)格參照儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。同時(shí)，并采用GE VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，采用雙平面Simpson法計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)，并由儀器自動(dòng)獲取雙平面左室舒張末容積、左室收縮末容積。

1.3.4 GRACE評(píng)分:參考相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)患者出院時(shí)收集的八項(xiàng)指標(biāo)，包括患者年齡、血壓、心率、血肌酐、Killip分級(jí)、心臟停搏、心電圖ST段變化、心肌標(biāo)志物升高，行GRACE評(píng)分。其中，低危：GRACE評(píng)分<109分；中危：109～140分；高危：>140分。

1.4 隨訪 隨訪時(shí)間1年，通過(guò)電話(huà)或門(mén)診復(fù)查等方式。以不良預(yù)后為隨訪終點(diǎn)。按術(shù)后1年是否出現(xiàn)不良預(yù)后，將患者劃分為預(yù)后不良組、預(yù)后良好組。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后短期預(yù)后分析 110例患者出院后1年無(wú)事件生存94例(85.45%)，納入預(yù)后良好組。死亡4例(3.64%)，再次血運(yùn)重建5例(4.55%)，嚴(yán)重心力衰竭3例(2.73%)，其他不良事件4例(3.64%)，均納入預(yù)后不良組。見(jiàn)圖1。

圖1 患者累積無(wú)事件生存函數(shù)

2.2 2組一般資料比較 預(yù)后良好組GRACE評(píng)分低于預(yù)后不良組(P<0.05)，其他資料與預(yù)后不良組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組一般資料比較 例(%)

2.3 2組實(shí)驗(yàn)室及影像指標(biāo)比較 預(yù)后良好組三酰甘油低于預(yù)后不良組，左心室射血分?jǐn)?shù)高于預(yù)后不良組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目預(yù)后良好組(n=94)預(yù)后不良組(n=16)t(χ2)值P值血糖(mmol/L)8.47±2.457.82±2.730.9650.337肌鈣蛋白T(pg/ml)3 760.00±3 386.524 500.63±3 406.820.8080.421總膽固醇(mmol/L)4.38±1.064.50±0.990.4220.674三酰甘油(mmol/L)1.38±1.022.06±1.202.4020.018低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)2.82±0.912.98±0.960.6450.520高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)0.89±0.250.94±0.370.6850.495血肌酐(μmol/L)103.52±32.80101.76±34.300.1970.844超敏C-反應(yīng)蛋白(ng/ml)47.50±24.7246.41±24.900.1630.871左心室射血分?jǐn)?shù)(%)62.90±9.3253.80±7.133.7190.000左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)46.86±7.7246.90±7.820.0190.985左心室收縮末期內(nèi)徑(mm)30.12±9.0230.09±8.890.0120.990左心房?jī)?nèi)徑(mm)43.82±9.9644.40±10.120.2150.830

2.4 GRACE評(píng)分對(duì)不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 GRACE評(píng)分ROC曲線下面積為0.859(標(biāo)準(zhǔn)誤0.047，P<0.001，95%CI=0.767～0.951)，預(yù)測(cè)不良預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?80分，敏感度0.688，特異度0.798。見(jiàn)圖2。

3 討論

王子超等[8]對(duì)實(shí)施急診PCI的627例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)急診PCI術(shù)后患者病死率為1.20%。金杰等[9]對(duì)接受PCI治療的338例AMI患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年有55例AMI患者發(fā)生不良心血管事件(包括再梗死、心絞痛、惡性心律失常等)，不良預(yù)后總發(fā)生率高達(dá)16.27%。Zhu等[10]報(bào)道女性AMI患者PCI術(shù)后短期病死率顯著高于男性。本研究結(jié)果顯示，110例患者出院后1年無(wú)事件生存率85.45%，預(yù)后不良發(fā)生率為14.55%，這與上述研究結(jié)論相似。可見(jiàn)，AMI患者PCI術(shù)后短期預(yù)后仍有較大不確定性，故探尋可靠指標(biāo)，于患者出院前行預(yù)后評(píng)估，重點(diǎn)隨訪高風(fēng)險(xiǎn)患者并予以針對(duì)性干預(yù)，利于改善患者總體預(yù)后。

圖2 GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)不良預(yù)后ROC曲線

GRACE評(píng)分是全球首個(gè)對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行的多國(guó)家、多中心前瞻性研究，按大量病例隨訪結(jié)果，反映實(shí)際工作中不同種族、地區(qū)及等級(jí)醫(yī)院處理急性冠脈綜合征并注冊(cè)登記處理結(jié)果，可對(duì)高危患者進(jìn)行準(zhǔn)確篩選。既往報(bào)道稱(chēng)與常用PURSUIT、TIMI評(píng)分系統(tǒng)比較，GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)患者住院期間及出院后發(fā)生主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的敏感度更高[11]。GRACE評(píng)分主要從患者年齡、心率、血肌酐、動(dòng)脈收縮壓、心功能分級(jí)、ST段變化、心肌酶標(biāo)志物、是否有已知心臟事件等八項(xiàng)內(nèi)容出發(fā)，研究表明，其可獨(dú)立預(yù)測(cè)患者出院后1年病死、心肌梗死及死亡發(fā)生情況，評(píng)分越高，提示患者危險(xiǎn)程度越高，主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)示患者需盡快行血運(yùn)重建術(shù)，以降低主要不良心血管事件發(fā)生率，改善預(yù)后[12]。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組GRACE評(píng)分明顯低于預(yù)后不良組，ROC曲線下面積為0.859，提示急性ST段抬高型AMI患者高危人群，其冠狀動(dòng)脈病變程度更重，預(yù)示出院不良預(yù)后，這與Zhang等[13]研究結(jié)論相似。GRACE評(píng)分對(duì)AMI患者預(yù)后的評(píng)估能力已獲多項(xiàng)臨床研究證實(shí)。葉紹東等[14]通過(guò)探討GRACE評(píng)分對(duì)75歲以上急性ST段抬高型AMI患者PCI治療后短期臨床獲益的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)1年預(yù)后不良的ROC檢驗(yàn)曲線下面積0.788，敏感性0.700，特異性0.840，這與本研究結(jié)論相似。Chang等[15]稱(chēng)GRACE評(píng)分對(duì)30 d或1年病死率、再發(fā)心肌梗死等主要心臟不良事件的預(yù)后均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。GRACE評(píng)分是集多個(gè)臨床及生化參數(shù)的定量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，可區(qū)分急性冠脈綜合征(ACS)高、低危患者，且并不會(huì)受ACS管理進(jìn)步的干擾，患者GRACE評(píng)分越高，術(shù)后短期預(yù)后越差。但也有報(bào)道稱(chēng)GRACE評(píng)分系統(tǒng)涉及的臨床及生化參數(shù)僅屬某些病理生理學(xué)范圍，其預(yù)測(cè)價(jià)值有限，聯(lián)合心肌梗死部位，可提高患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，而本文未涉及此方面，故今后仍需深入研究[16]。

綜上，GRACE評(píng)分對(duì)AMI患者PCI術(shù)后短期療效具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但本文存在以下不足，樣本量較小，觀察時(shí)間短，GRACE評(píng)分遠(yuǎn)期預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確；另外，GRACE評(píng)分存在一些局限性，如未納入能反映機(jī)體神經(jīng)體液因素和心臟缺血程度、范圍的指標(biāo)，需有完整病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，臨床資料收集較為復(fù)雜，再加上地理區(qū)域差別、種族等會(huì)影響GRACE評(píng)分準(zhǔn)確性，故今后仍需深入調(diào)查研究。