不同胎齡新生兒肢體導聯QRS波群型態特點研究

陳 娟，吳湘杰

西安市第四醫院功能檢查科(西安 710004)

新生兒心電圖記錄胎兒出生后的心臟電活動，代表了由于出生后適應胎兒和新生兒心肌的不同生理特性、心臟在胸部的位置和方向以及在此期間體重的影響而引起的循環系統的動態變化。20世紀80年代，Davignon、Macfarlane、謝振武[1]等人對健康兒童(包含新生兒)人群心電圖正常范圍分年齡段進行報道；21世紀最初十年，Semizel[2]、周弋[3]、沈定榮[4]等對嬰幼兒童人群心電圖分性別分年齡段進行了進一步研究，但是對于新生兒肢體導聯QRS波群型態的報道很少，最近10年對于新生兒心電圖的研究以出生胎齡與右胸導聯心電參數的相關性為主[5-7]，一直以來未見對于新生兒肢體導聯QRS波群型態的研究。心電圖波群型態特征對心電圖的診斷結果會產生重要影響，并且在不同族群、年齡、性別間均存在差異，對所有圍產新生兒均采用相同的標準并不科學。本研究對新生兒尤其是早產兒心電圖肢體導聯QRS波群型態特征進行分析，旨在為臨床實踐工作中圍產新生兒心電診斷標準提供更多的參考與指導。

對象和方法

1 研究對象 選擇2018年7月至2018年12月西安市第四醫院新生兒科及NICU病房收治的119例新生兒作為研究對象，男57例，女62例，其中早產兒(胎齡<37周)68例，足月兒51例。本研究已通過醫院倫理委員會批準，行心電圖檢查前均與家屬簽署書面知情同意書。納入標準：①妊娠30～41周自產或剖宮產的新生兒；②出生后1～7 d；③出生時阿普加評分8～10分；④出生體重1000～4000 g；⑤適于胎齡兒；⑥父母均為漢族。排除標準： ①嚴重先天性心臟、肝臟、腎臟、肺部疾病；②新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病； ③驚厥；④膽紅素性腦病；⑤新生兒顱內出血；⑥新生兒呼吸窘迫綜合征；⑦小于胎齡兒或巨大兒；⑧壞死性小腸結腸炎；⑨嚴重電解質紊亂、低鈣血癥、代謝性酸中毒；⑩嚴重感染、溶血、新生兒敗血癥。

2 研究方法 采用日本福田公司生產的8222型12導聯同步心電圖機。設備參數要求及心電圖檢查操作參照《常規心電圖檢查及操作指南》[8]。記錄各肢體導聯QRS型態，由兩名心電圖主治醫師進行記錄，結果不一致時由第三人進行復核。標準參照《心電圖測量技術指南》[9]。

3 觀察指標 觀察各肢體導聯QRS波型態及Q波出現率。

結 果

1 一般資料 將納入研究的新生兒按照胎齡不同分為三組：A組(30周≤胎齡<33周)32例，男14例，女18例；出生時體重1140.00～2840.00 g，平均 (1822.50±489.19) g；日齡為出生后1～7 d，平均日齡(2.81±1.80) d。 B組( 33周≤胎齡<37周)36例，男19例，女17例；出生時體重1520.00～3370.00 g，平均 (2478.33±441.93) g；日齡為出生后1～7 d，平均日齡 (3.25±1.87) d。足月兒51例設為C組(37周≤胎齡≤40 周) ，男24例，女27例；出生時體重2060.00～4100.00 g，平均 (3057.06±638.03) g；日齡為出生后1～7 d，平均日齡 (2.94±1.57) d。三組新生兒性別、日齡之間比較差異無統計學意義(均P>0．05)，出生時體重比較差異有統計學意義，表現為胎齡越大，體重越大(P<0．05)。

2 各肢體導聯QRS綜合波型態

2.1 Ⅰ、avL導聯QRS波型態及發生率：Ⅰ導聯QRS波群以低振幅的負向S波為主，表現為rS型和QS型，A、B、C組分別有50.00%、88.89%、94.12%呈rS型；avL導聯QRS波群多見低振幅的但以負向S波占優勢的rS型，亦可見QS、qrS、Qr和R型，A、B、C組分別有31.25%、86.11%、100%呈rS型，僅A組可見單純R型，占6.25%。見表1。

2.2 Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QRS波型態及發生率：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QRS波群以低振幅正向R波占優勢的R、 qR、 Rs、 qRs多見，偶見QS型；A、B、C三組下壁各導聯各種表型占比見表2，僅A組Ⅱ導聯可見QS型，占6.25%。

表1 I、avL導聯QRS波型態及發生率[例(%)]

表2 Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QRS波型態及發生率[例(%)]

續 表

組別 ⅢRsqRs avFRqRRsqRsA組 12(37.50)4(12.50) 6(18.75)10(31.25)12(37.5)4(12.5)B組 1(2.78)5(15.63) 4(11.11)15(41.67)7(19.44)10(27.78)C組 3(5.88)11(21.57) 033(64.71)6(11.76)12(23.53)合計 16(13.45)20(16.81) 10(8.40)44(36.97)25(21.01)26(21.85)

2.3 avR導聯QRS波型態及發生率：avR導聯QRS波群以低振幅正向R波占優勢的波形為主，主要有R、qR、Rs三型，亦可見QS型；A、B、C三組aVR導聯表型占比見表3，各組均無qRs型。

表3 avR導聯QRS波型態及發生率[例(%)]

3 各組肢體導聯Q波出現率 新生兒額面導聯Q波多出現在Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導聯，Ⅲ、avR導聯Q波出現率相近似，且明顯高于Ⅱ導聯。單因素方差分析結果顯示：三組新生兒隨著出生時胎齡的增加，各組Q波出現率明顯增大。見表4。

表4 Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導聯Q波出現率[例(%)]

討 論

1 新生兒心臟結構及電生理特點 妊娠期間，胎兒的心血管系統發育呈快慢交替狀態，但心臟各形態的增長趨勢是一致的，各房室腔厚度及內徑隨著胎齡的增長而增長[10]，在孕25～39周胎兒右房室內徑大于左房室內徑[11]，說明胎兒時期右心結構占優勢。

圍產新生兒處于從以右室優勢的“胎兒循環”轉向以左室優勢的由體循環和肺循環構成的“心肺循環”的適應性過渡階段[12]。但是出生后臍-胎盤循環終止，供養源發生變化，因肺泡低氧和低氧血癥而具有生理性肺動脈高壓，右室負荷重，其壓力接近甚至高于體循環動脈壓，導致右心占優勢。

早產新生兒心臟結構和功能尚未完全發育成熟，心肌膠原纖維含量低而且缺乏張力，心室順應性差，心肌處于低反應狀況，表現為收縮力和舒張力都比較低；肺臟尚未完全膨脹,肺血管阻力較大且常伴有肺動脈高壓,卵圓孔及動脈導管尚未完全閉合,以右向左分流為特征的“胎兒循環”持續存在等,導致右心占優勢[13-14]；早產兒與足月兒相比，出生時心臟質量低，由于左室、右室和肺動脈發育較差致右室優勢不明顯但右室優勢不如足月兒明顯。

新生兒右心室占優勢，心電軸右偏等，額面QRS向量在肢體各導聯的投影形成各肢體導聯QRS的方向及振幅，表現在體表心電圖上就是我們看到的QRS波群[15]。

2 新生兒肢體導聯QRS波型態 本研究結果顯示，新生兒肢體Ⅰ導聯QRS波群型態以負向波為主，表現為rS、QS型，rS型較QS型常見，且隨著出生胎齡的增加rS型發生率增加，QS型發生率減少；新生兒肢體avL導聯QRS波群型態以負向波為主，主要表現為rS型，其發生率隨著出生胎齡的增加而增加，足月兒組(C組)僅有rS型，早產兒組(A、B組)還可見QS、qrS、Qr、R型態，其發生率隨著出生胎齡的增加而減少。Ⅱ、Ⅲ、avF導聯QRS波群型態以正向波為主，有R、qR、Rs、qRs型，Ⅱ導聯僅有2例表現為QS型，其出生胎齡分別為30.43周、31.14周，在足月兒組Ⅲ、avF導聯QRS波群均未出現單純R型；qR型發生率隨著出生胎齡的增加呈上升趨勢，Rs、qRs型發生率隨著出生胎齡的增加未表現出上升或下降的趨勢。avR導聯QRS波群型態以正向波為主，在早產兒組有R、qR、Rs、QS型四種表現形式，在足月兒組有qR、Rs型兩種表現形式；qR型發生率隨著出生胎齡的增加呈上升趨勢，Rs型發生率隨著出生胎齡的增加呈下降趨勢。新生兒右心室占優勢，軸右額面QRS電軸右偏，QRS初始向量指向左上方，這僅可以解釋Ⅰ、avL導聯呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導聯呈qR型，但是肢體導聯QRS波群的其他型態的原理目前尚不清楚。

Q波出現率因年齡和導聯不同而異。新生兒Ⅰ、avL導聯Q波出現率甚低，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導聯Q波出現率高，且Ⅲ、avR導聯Q波出現率相近似，明顯高于Ⅱ導聯。本研究三組新生兒肢體導聯Q波出現率比較差異有統計學意義，隨著胎齡的增加肢體導聯Q波出現率有增高的趨勢。對于健康足月兒，21世紀之初謝振武等[1]的研究表明，正常足月新生兒心電圖可以出現Q波，QⅡ、QⅢ、QavF出現率分別為56.8%、91.9%、83.8%(n=47)，繼而周弋[3]等人的研究表明QⅡ、QⅢ、QavF出現率分別為72.55%、73.81%、78.43%(n=134)，本研究發現下壁各導聯Q波出現率接近于謝振武等[1]人的研究(P>0.05，分別為PⅡ=0.654，PⅢ=0.614，PavF=0.458)，與周弋等人的研究比較，Ⅱ導聯Q波出現率較之低，差異有統計學意義(PⅡ=0.012)，Ⅲ導聯Q波出現率較之高(PⅢ=0.002)，差異有統計學意義(P<0.001)，avF導聯Q波出現率較之高，但差異無統計學意義(PavF=0.125)。

本研究人群為出生胎齡30～40周，日齡1～7 d年齡段，因此分析結果適用于出生胎齡30～40周的圍產新生兒。心電圖診斷醫師在臨床工作過程中，如果遇到圍產新生兒心電圖QRS波群在Ⅰ、avL主波正向，Ⅱ、Ⅲ、avF主波正向或負向，avR導聯主波負向，額面QRS電軸左偏的情況，應提醒新生兒科或產科醫師，有必要對新生兒做進一步檢查，如心臟B超，排除有無先天性心臟病。近年來臨床多應用心電圖聯合B超或生化指標來預測圍產新生兒心肌損傷的發生或進展[16-18]。圍產新生兒Q波出現率高，出現Q波不一定說明新生兒發生了心肌損傷，這就要求心電圖診斷醫師在臨床工作過程中謹慎對待新生兒心電圖上的Q波，多結合臨床病史，診斷時避免誤診或者言之過重引發臨床過度檢查或患兒家屬的恐慌。

綜上所述，本研究結果表明：圍產新生兒Ⅰ、avL導聯QRS波群以負向S波為主，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導聯以正向R波占優勢；Ⅱ、Ⅲ、avF、avR導聯Q波出現率隨著出生胎齡的增加而增加。所以筆者認為依據出生時胎齡的不同制定新生兒心電圖診斷標準是有必要的，以便獲得并完善新生兒(含早產兒)心電圖診斷的參考依據，供新生兒科醫生、心電圖診斷醫師參考。單中心及樣本量較小是本次回顧性研究的一個較大局限，納入本研究的病例資料未顯示的QRS波群型態，在不同出生胎齡的圍產新生兒就一定不能見到嗎？這需要進行更深入的研究。