體外沖擊波治療對肩手綜合征患者肩關節功能的影響*

薛開祿，洪盈盈，王玉龍，王 堯，潘巍一，張紹華

1.廣東省深圳市大鵬新區南澳人民醫院康復醫學科(深圳 518121)；2.廣東省深圳市第二人民醫院康復醫學科(深圳 518037)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是指患側手浮腫、關節疼痛，導致上肢功能受限、皮溫升高，甚至出現關節僵直、肌肉萎縮，嚴重影響患側上肢功能恢復[1]。該病主要發生于腦卒中后4～14周內，發病率高達30%，上肢運動功能在腦區投射較大，腦卒中后其投射區腦組織損傷相對較多，出現SHS，若不及時地進行系統正規的康復治療，患側上肢常呈屈曲、痙攣狀態，五指呈抓握狀態，嚴重影響患者日常生活能力和生存質量[2]。目前，SHS的治療主要以保守治療為主，體外沖擊波(Extracorporeal shock wave，ESW)結合綜合康復療法在SHS患者中的治療效果較為理想[3]。本研究對我院接診的SHS患者給予不同強度的ESW治療結合作業療法、針灸治療，旨在探討不同強度ESW對SHS患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2015年6月至2019年6月接診的94例腦卒中后SHS患者為研究對象。納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中的診斷標準[4]；②符合《中國康復醫學診療規范》中的SHS診斷標準和分期標準；③經頭顱CT、MRI等檢查確診為腦卒中者；④均為首發SHS者；⑤無ESW治療禁忌證；⑥近4周內未接受過SHS相關治療者；⑦經我院倫理委員會批準；⑧簽訂知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤者；②妊娠期或哺乳期婦女；③肩周炎、頸椎病等引發的手部或肩關節疼痛者；④掌指關節局部感染或受外傷者；⑤經X線檢查確診為肩部疼痛、活動受限者；⑥合并嚴重高血壓、冠心病等內科疾病者；⑦合并精神疾病者；⑧合并認知功能障礙者；⑨依從性差者。采用隨機數字表法，將94例患者分為8.0 Hz組和5.0 Hz組，各47例。兩組年齡、性別、病程、病因、SHS分期等一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 先對兩組患者患側治療部位(大圓肌、小圓肌、肩胛區、肱二頭肌腱間溝、肌肉肌腱止點等)進行定位，而后均接受作業療法、針灸及ESW治療，具體如下：①作業療法：對肩關節疼痛部位行熱敷或無痛處理，在治療師指導下進行正確體位練習，充分舒展患側肩、肘等關節；對患側肩、肘、腕、手指關節由近端至遠端依次進行被動訓練，以無疼痛感為度；與治療師雙手掌心相對、十指交叉握緊進行全范圍的肩關節主動運動，包括前屈、后伸、內收、外展、外旋等動作；該療法40 min/次，1次/d，連續6 d后休息1 d，治療1個月。②針灸療法：患者取俯臥位，使用中研太和牌一次性無菌毫針，取肩髃、肩髎、后溪、曲池、肘髎、肩貞、手三里諸穴，留針0.5 h，1次/d，連續6 d后休息1 d，治療1個月[5]。③ESW：選用 ESW治療儀，體位同針灸療法，暴露患側肩部，在非麻醉情況下，運用生物反饋法對患側疼痛部位進行標記，涂好耦合劑，貼上沖擊治療頭后調整ESW頻率(8.0 Hz組頻率為8.0 Hz，5.0 Hz組頻率為5.0 Hz)，治療壓力1～3 bar，探頭15 mm，每次沖擊波次數為2000次，可適當根據患者耐受情況增減沖擊波次數，1次/周，共治療4次。

3 觀察指標及判定標準 ①療效標準：若肌肉無萎縮，關節水腫、疼痛均消失，活動自如，患肢皮溫恢復正常則定義為治愈；若肌肉稍微萎縮，關節疼痛緩解，水腫基本消失，關節活動輕度受限，患肢皮溫恢復正常則定義為有效；若患肢關節疼痛、活動范圍、水腫等無明顯變化則定義為無效；總有效率為治愈和有效例數占總例數的百分比[6]。②水腫程度：分別測量患肢腕橫紋處、腕上10 cm、肘部、肘上10 cm的周徑，并與健側對比，若(患肢周徑-健側周徑)<3 cm，多指上臂近端，定為輕度水腫；若(患肢周徑-健側周徑)≥3～6 cm，水腫累及整個上肢，包括前臂、手背，定為中度水腫；若(患肢水腫最明顯處的周徑-健側周徑)>6 cm，水腫累及整個上肢及手指，上肢關節活動受限，定為重度水腫[7]。③上肢運動功能和活動度：采用上肢運動功能(Fugl-Meyer)評分[8]評估患肢關節活動度及上肢運動功能。④疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)評估患側上肢疼痛程度[9]。⑤日常生活能力：采用改良Barthel指數(MBI)評估患側上肢的日常生活能力[10]。⑥生活質量：采用腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)進行評估，該量表包含體能、自理、思維等12個方面，采用5級評分制，總分245分，評分越低表示生活質量越差[11]。

結 果

1 8.0 Hz組與5.0 Hz組臨床療效 8.0 Hz組臨床療效明顯優于5.0 Hz組(P<0.05)。見表2。

表2 8.0 Hz組患者與5.0 Hz組患者臨床療效[例(%)]

2 8.0 Hz組與5.0 Hz組患肢水腫程度比較 兩組治療后患肢水腫程度均明顯改善(P<0.05)，8.0 Hz組患肢水腫程度改善幅度大于5.0 Hz組(P<0.05)。見表3。

3 8.0 Hz組與5.0 Hz組上肢功能、關節活動度及VAS評分比較 兩組治療后關節活動度、上肢及手腕關節運動功能評分均顯著升高(P<0.05)，VAS評分均顯著降低(P<0.05)；8.0 Hz組上肢和手腕關節運動功能、關節活動度及VAS評分改善幅度均大于5.0 Hz組(P<0.05)。見表4。

4 8.0 Hz組與5.0 Hz組MBI、SS-QOL評分比較 兩組治療后MBI、SS-QOL評分均顯著升高(P<0.05)，8.0 Hz組MBI、SS-QOL評分升高幅度均大于5.0 Hz組(P<0.05)。見表5。

表3 8.0 Hz組與5.0 Hz組患者患肢水腫程度比較[例(%)]

注：與5.0 Hz組比較，△P<0.05

表4 8.0 Hz組與5.0 Hz組患者上肢功能、關節活動度及VAS評分比較分)

注：與5.0 Hz組比較，△P<0.05

表5 8.0 Hz組與5.0 Hz組患者MBI、SS-QOL評分比較分)

討 論

近年來，SHS的發病率呈逐年遞增的趨勢，其發病機制尚無定論，主要認為與血管運動中樞遭到破壞及腦卒中早期不正確的運動模式有關，多從交感神經系統功能障礙、肩-手泵機制受損、神經源性炎性反應以及腦血管病后腕關節異常屈曲使血液回流受阻等機制考慮。腦卒中后偏癱側肢體交感神經興奮性增高，引起血管痙攣，導致肩關節局部損傷和肘、腕關節過度屈曲；腦卒中患者偏癱側手臂長時間垂于體側，手腕關節的長時間屈曲引起上肢靜脈回流受阻，引發手腕和前臂腫脹；另外，關節過度牽拉引起的炎癥反應也能引發關節腫脹、疼痛，最終導致SHS[12-13]。SHS治療的首要重點是消除誘發水腫和疼痛的危險因素，保持正確的體位顯得尤為重要，藥物治療、冰療、主動運動、被動運動、ESW等均被證實能有效改善SHS臨床癥狀和上肢功能[14]。本研究對我院接診的SHS患者給予不同強度的ESW治療結合作業療法、針灸治療，發現ESW頻率8.0 Hz的治療效果優于頻率5.0 Hz。

ESW是通過空氣或氣體等物理介質傳導的機械性脈沖壓強波，其輸出的波形較平緩，且能保證一定的沖擊能量，通過沖擊治療頭與疼痛部位接觸產生不同的機械應力效應，松弛并分離肌肉組織，緩解其痙攣和萎縮[15]。體外沖擊波屬于張力波，原理是電場通過壓電晶體時改變體積，在幾納秒內產生極高的壓力作用于患處，將能量快速傳遞到肌肉和骨骼深處，促進局部組織釋放鎮痛的P物質達到緩解疼痛的目的。沖擊波可在患者體內傳導，使組織內的氣泡急速膨脹，打通生理性關閉的微血管，促進局部微循環；ESW還對神經末梢有抑制作用，可改變傷害感受器對疼痛的接收頻率，從而緩解上肢疼痛[16]。作業療法可通過被動和主動運動，促進靜脈回流，緩解水腫程度，擴大關節活動范圍，刺激對側腦皮質功能性代償，以改善SHS患者癥狀；針灸療法可疏通上肢經絡血脈，緩解疼痛，調節患肢血流，減輕水腫[17]。本研究結果顯示，頻率8.0 Hz或5.0 Hz的ESW結合作業療法和針灸治療均能顯著改善SHS患者臨床癥狀，但8.0 Hz組臨床療效明顯優于5.0 Hz組，主要與脈沖強度有關，提示適當提高脈沖強度有助于上肢疼痛、腫脹的消除。

本研究中，采用周徑法對患側與健側上肢周徑進行對比以觀察其腫脹程度，兩組治療后患肢水腫程度均明顯改善，但8.0 Hz組患肢水腫程度改善幅度大于5.0 Hz組，說明在緩解、消除水腫方面，頻率8.0 Hz的ESW更優。VAS評分、Fugl-Meyer評分法、MBI均常用于腦卒中患者疼痛、上肢功能及日常生活能力的評估，兩組治療后上肢疼痛、關節活動度、上肢功能及日常生活能力均明顯改善，但8.0 Hz組上述指標改善幅度大于5.0 Hz組，進一步證實頻率8.0 Hz的ESW在治療SHS中療效顯著[18]。SS-QOL是專門用于腦卒中患者生存質量的測量工具，具有信效度、敏感度較高及簡便易行的優點，在國際上和國內均應用廣泛，兩組治療后SS-QOL評分均顯著升高，8.0 Hz組SS-QOL評分升高幅度均大于5.0 Hz組；提示ESW結合作業療法和針灸治療在改善SHS患者上肢功能的同時，也能在一定程度上促進腦卒中患者神經功能恢復，提高患者生存質量[19]。

綜上所述，ESW治療能有效改善腦卒中后SHS患者偏癱側上肢疼痛、腫脹程度及關節活動度，提高上肢運動功能和生存質量，ESW頻率8.0 Hz的療效優于頻率5.0 Hz；治療期間應盡量規避可能引發或加重SHS的危險因素，合理實施治療。