后路椎間融合術治療兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥效果觀察*

張軍武，任龍龍

陜西省榆林市第二醫院骨科(榆林719000)

腰椎滑脫癥是在腰椎退行性變、關節突關節紊亂與周圍韌帶松弛為前提下的椎間骨性連接上下或前后移位，可造成腰背部疼痛，影響患者正常生活[1-2]，好發于40歲以上女性群體，以L5椎滑脫最為常見，可造成腰部與下肢相關癥狀。峽部裂型滑脫是腰椎滑脫癥的常見類型，其中兩節段雙側峽部裂是該類型較為嚴重階段，常規保守治療無法顯著緩解，因此需要手術治療[3-4]。為探討兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥治療中應用后路椎間融合術治療的效果，將我院收治的100例腰椎滑脫癥患者進行臨床觀察，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2016年6月至2018年6月入院的兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥患者100例并隨機分為兩組，各50例。病例納入標準：①于本院醫學倫理委員會審批，且在家屬簽署知情同意書后入組的患者；②滿足《臨床診療指南骨科分冊》[5]診斷標準，且符合手術指征患者；③經X線、CT或MRI確診患者等。排除標準[6-7]：①伴有腰椎間盤突出癥、脊柱或腰椎骨折、強直性脊柱炎、骨盆先天發育不良或嚴重骨質疏松患者；②既往腰椎手術史或術后復發患者；③合并吉蘭-巴雷綜合征或脊髓空洞等神經疾病患者等。其中，后路椎間融合術(Posterior interbody fusion,PLIF)組患者男10例，女40例，年齡31～68歲，平均年齡(51.6±8.7)歲；Meyerding分度Ⅰ度8例，Ⅱ度40例，Ⅲ度2例。后外側椎間融合術(Posterolateral fusion,PLF)組患者男11例，女39例，年齡34～69歲，平均年齡(52.8±8.4)歲；Ⅰ度10例，Ⅱ度39例，Ⅲ度1例。兩組患者性別、年齡與Meyerding分度等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 PLIF組患者給予PLIF治療：全身麻醉后取仰臥位，C型臂X線定位髂嵴后與胸部，常規墊高腰橋；于定位病灶節段為中心作縱向切口，逐層暴露腰背筋膜，撐開切口，放置撐開器；Cobb骨膜剝離器配合電刀剝離骨膜，視野下見浮動椎板與肥大關節突，咬除后選擇椎弓根螺釘進針位置，常規開孔后置入克式針并置入定位桿，以相同方式定位其他椎弓根后擰入根釘，并常規減壓；見縱行韌帶與纖維環后切開并清除間隙內多余髓核、軟骨終板與纖維環，椎間撐開器置入后過撐2 mm左右的椎間盤，填充自體骨Cage并復位，加壓鎖固后關閉傷口。PLF組患者則給予后外側椎間融合術：采用連接椎弓根釘棒系統撐開椎間隙，再擰緊提拉椎弓根螺釘的螺母復位滑脫椎體，生理鹽水沖洗后后外側植骨，其麻醉方式、體位選擇與神經減壓過程同PLIF組。

3 檢測方法 下腰痛情況參考日本骨科協會評估治療分數(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)[8]；腰椎功能參考Oswestry功能障礙指數(ODI)[9]，分數越高代表腰部疼痛越輕或腰椎功能越差。預后效果參考簡易生活質量量表(SF-36)[10]，分數越高代表單項預后效果越佳。

結 果

1 兩組患者治療前后各項JOA評分與JOA總分比較 治療前兩組患者的下腰痛主觀癥狀、肢體疼痛或麻木、步態、直腿抬高試驗、感覺與運動異常、日常活動受限、膀胱功能等各項JOA評分組間比較與JOA總分均無統計學差異(P>0.05)。兩組患者治療后下腰痛主觀癥狀、肢體疼痛或麻木、步態、直腿抬高試驗、感覺與運動異常、日常活動受限、膀胱功能等各項JOA評分與JOA總分均顯著提高(P<0.05)。PLIF組患者治療后下腰痛主觀癥狀、肢體疼痛或麻木、步態、直腿抬高試驗、感覺與運動異常、日常活動受限、膀胱功能等各項JOA評分與JOA總分均顯著高于PLF組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后ODI指數比較 治療前兩組患者的腰背痛或腿痛、生活自理能力等各項ODI指數比較均無統計學差異(P>0.05)。兩組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力等各項ODI指數均顯著改善(P<0.05)。PLIF組患者治療后腰背痛或腿痛、生活自理能力、提物、行走、坐立、站立、睡眠、社交活動、旅行、性生活等各項ODI指數均顯著低于PLF組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后各項JOA評分與JOA總分(分)

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后腰椎與骨盆影像參數比較 治療前兩組患者椎間高度比、滑脫率等盆骨影像參數比較均無統計學差異(P>0.05)，兩組患者治療后椎間高度比、滑脫率等盆骨影像參數均顯著改善(P<0.05)，PLIF組患者治療后椎間高度比、節段前凸角與腰椎前凸角均顯著性高于PLF組，滑脫率與盆骨傾斜角均顯著性低于PLF組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者遠期預后效果比較 治療前兩組患者的生理功能、角色功能遠期預后等評分均無統計學差異(P>0.05)，治療后生理功能、角色功能遠期預后等評分均顯著提高(P<0.05)，PLIF組患者末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評分均顯著高于PLF組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者治療前后ODI指數

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表3 兩組患者治療前后腰椎與骨盆影像參數

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

表4 兩組患者遠期預后效果(分)

注：組內比較，*P<0.05；組間比較，#P<0.05

討 論

據最新流行病學資料顯示，腰椎滑脫癥在我國的發病率高達6%，占全部腰椎疾病的5%，好發于40歲以上女性群體，以L5椎滑脫最為常見，可造成腰部與下肢相關癥狀，是目前臨床上最常見的腰椎疾病之一[11-12]。兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥是腰椎滑脫癥較為嚴重的類型，常規保守治療已無法達到顯著效果，因此需要予以手術治療[13-14]。腰椎滑脫癥的手術治療原則主要為減壓、固定與融合，因此腰椎椎間融合術已成為該病的治療金標準，主要包括前路融合、后外側融合、后路融合與后路經椎間孔融合等，其中以后外側融合(PLF)與后路融合(PLIF)最為常見[15-16]。

PLF屬于現階段臨床上最常用的術式，可有效矯正椎體畸形，達到復位目標，并穩固一段時間內的腰椎解剖結構，可大幅地降低滑脫復發率，促進植骨的融合[17- 18]。但近些年來有學者指出，PLF的減壓效果差異較大，對于引發疼痛的椎間盤組織無法徹底清除，其平衡椎體前中柱與后方結構的符合問題存在遺漏，對于腰椎的生理弧度與椎間高度的改善存在問題，因此在臨床上存在爭議[19-20]。PLIF則屬于新型融合術，可直接清除浮動椎板、肥大關節突、多余髓核、軟骨終板與纖維環等組織，其椎間孔減壓效果更佳，椎體間的植骨效果更優于傳統的外側植骨，因此對于腰椎生理結構的恢復意義重大[21-22]。PLIF可有效松解神經，采用先撐開椎間隙再復位的方式進行，其長尾提拉螺釘固定性更佳，并采用分步提拉、合理復位順序等方式最大限度糾正脊椎力線，因此遠期效果明顯[23-24]。

為探討兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥治療中應用后路椎間融合術治療的效果，將我院100例患者進行臨床觀察。數據顯示，PLIF組患者治療后JOA總分組間比較均顯著高于PLF組，充分說明PLIF在于緩解疼痛方面的功能更強；ODI指數組間比較均顯著低于PLF組，充分說明PLIF可改善腰椎功能；椎間高度比、節段前凸角與腰椎前凸角組間比較均顯著高于PLF組，滑脫率與盆骨傾斜角均顯著低于PLF組，充分說明PLIF更有助于機體生理結構的恢復；末期隨訪軀體疼痛、總體健康與活力評分組間比較均顯著高于PLF組，充分說明PLIF的遠期預后效果更佳。

從以上結果我們可以看出，相對于PLF，PLIF可有效緩解疼痛，改善腰椎功能，有效恢復腰椎與盆骨生理結構，從而改善遠期治療效果。綜上所述，應用后路椎間融合術治療兩節段雙側峽部裂型腰椎滑脫癥效果顯著，臨床應用可行。