腰椎間盤突出旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后中醫(yī)護(hù)理路徑管理的應(yīng)用

張娟 杜紅根

腰椎間盤突出癥（LDH）的發(fā)病率為1%~2%［1］。近年來(lái)，由于生活及工作習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。>90%的椎間盤病變發(fā)生在L4~5、L5~S1椎間盤，當(dāng)LDH 引起神經(jīng)損傷或日常活動(dòng)受限時(shí)，手術(shù)治療成為神經(jīng)減壓及穩(wěn)定受累椎體的最終手段。LDH 住院患者以中青年為主［2］。大部分患者一般通過(guò)數(shù)個(gè)月的保守治療即可使癥狀緩解或消失。其中，脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療LDH 操作簡(jiǎn)便安全患者易接受。結(jié)合中醫(yī)護(hù)理管理，使療效更加確切。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015 年1 月至2016 年12 月本院腰椎間盤突出癥患者患者100 例，男59 例，女41 例；年齡36~58歲（43.7±4.6 歲）。病程7d~1.5 年。受累椎間盤共129 個(gè)：L1~L219 個(gè)，L2~L320 個(gè)，L3~L421 個(gè)，L4-L532 個(gè)，L5~S137個(gè)。腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南（骨科學(xué)分冊(cè)）》，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在不同程度腰背痛及雙下肢麻木、放射痛等表現(xiàn)；無(wú)法工作，決定入院行保守治療；MRI或CT 明確診斷，髓核突出壓迫神經(jīng)根；棘突位置偏左或偏右、患椎棘上韌帶條索樣剝離且增厚、壓痛明顯；患者自愿參與，依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管狹窄、腰椎滑脫、神經(jīng)損傷漸進(jìn)性加重、巨大型椎間盤突出、馬尾綜合征等患者。隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，各50 例，兩組患者性別、年齡、病程等數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有LDH 患者均由同一位主任醫(yī)師運(yùn)用旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)進(jìn)行治療，隔日1 次。對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理；觀察組患者入院后即進(jìn)入中醫(yī)護(hù)理路徑管理模式。

1.2 護(hù)理方法 （1）實(shí)施：成立LDH 中醫(yī)護(hù)理路徑管理小組，小組成員由主治醫(yī)生、科護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師及管床責(zé)任護(hù)士組成，通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并制定相應(yīng)管理辦法，由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，監(jiān)督并指導(dǎo)護(hù)理工作的執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士接待患者后即告知路徑管理相關(guān)內(nèi)容，取得患者同意并加以配合，使各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容均落實(shí)到位，以達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（2）內(nèi)容：第一時(shí)間段（入院~術(shù)前）：對(duì)患者及家屬進(jìn)行必要的入院指導(dǎo)，介紹主管醫(yī)師、醫(yī)院環(huán)境及病房各項(xiàng)配套設(shè)施。講解LDH 相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理、預(yù)期效果等內(nèi)容，提高患者治療疾病的信心。行必要術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。提前告知術(shù)前不可攝入過(guò)多食物，宜接近自然狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)治療。第二時(shí)間段（術(shù)中）：術(shù)中根據(jù)術(shù)者要求采取相應(yīng)體位，囑患者放松身體。若疼痛明顯，無(wú)法忍受，可予以肌注止痛針劑。第三時(shí)間段（術(shù)后~出院）：術(shù)后遵醫(yī)囑用藥，調(diào)暢情志，指導(dǎo)飲食。指導(dǎo)患者翻身及功能鍛煉，并結(jié)合中醫(yī)輔助治療，待患者癥狀明顯改善或消失后即可出院，進(jìn)行必要的出院指導(dǎo)。功能鍛煉包括：床上踢腿運(yùn)動(dòng)（100 次，3 次/d）、飛燕式等腰背肌鍛煉（20 次，3次/d）等。中醫(yī)輔助治療共4 項(xiàng)：超聲藥物透入治療、針灸、紅外線治療、艾鹽包穴位貼敷（艾葉，當(dāng)歸，羌活，獨(dú)活，紅花）。各項(xiàng)中醫(yī)輔助治療均為1 次/d。

1.3 評(píng)價(jià) 兩組患者旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后1 周進(jìn)行護(hù)理療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法［3］包括:（1）治療前后癥狀改善情況：腰腿痛VSA 評(píng)分、直腿抬高（度數(shù)）、下肢放射痛（例數(shù)）；（2）記錄腰椎JOA 評(píng)分，通過(guò)改善率計(jì)算優(yōu)良率（優(yōu)≥75%，良50%~74%，中25%~49%，差0%~24%）。改善率=（治療后-治療前）/（滿分-治療前）×100%，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后癥狀改善情況比較 觀察組腰腿痛VSA 評(píng)分、直腿抬高、下肢放射痛比對(duì)照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀改善情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后癥狀改善情況比較（±s）

組別 n 腰腿痛VSA評(píng)分（分） 直腿抬高（°） 下肢放射痛（n）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 8.6±1.2 2.1±0.5 40±3.5 85±5.8 40 5對(duì)照組 50 8.5±1.1 3.7±0.8 40±3.5 65±7.5 39 11 t/χ2值 2.912 3.315 3.972 P值 0.003 0.000 0.041

2.2 兩組患者治療前后腰椎JOA 評(píng)分及改善率情況比較 觀察組改善率及優(yōu)良率比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后腰椎JOA評(píng)分及改善率情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后腰椎JOA評(píng)分及改善率情況比較（±s）

組別 n 治療前（分） 治療后（分） 改善率（%） 優(yōu)良率（%）觀察組 50 10.11±3.02 28.64±3.12 86.74±5.98 96對(duì)照組 50 9.59±2.78 21.97±3.23 72.69±7.42 82 t/χ2值 3.410 3.855 P值 0.000 0.047

3 討論

遺傳因素、吸煙、機(jī)體老化（>30 歲）、自身免疫及代謝紊亂（如糖尿病）、應(yīng)力破壞等為椎間盤變性的重要病因，最終導(dǎo)致LDH 的發(fā)生。LDH 患者腰背痛及下肢麻木表現(xiàn)的出現(xiàn)不僅是神經(jīng)壓迫，周圍肌肉及脊柱力學(xué)的紊亂也是重要因素［4］。因此，LDH 患者的治療需要緩解椎間盤壓力、消除神經(jīng)根刺激，并糾正肌肉神經(jīng)功能紊亂，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡［5］。以傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法為根據(jù)，在“骨錯(cuò)縫”病機(jī)理論基礎(chǔ)上，以“糾正骨錯(cuò)縫，恢復(fù)脊平衡”為原則，通過(guò)旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)治療LDH 患者，治療效果已得到肯定。通過(guò)比較定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)法、側(cè)臥斜扳法、仰臥旋轉(zhuǎn)法三種臨床常用脊柱正骨手法，發(fā)現(xiàn)療效相近，均適用于治療LDH 患者［6］。

護(hù)理路徑管理是護(hù)理人員提高護(hù)理能力、加強(qiáng)病房管理、增加患者滿意度的重要手段。臨床護(hù)理路徑要求護(hù)理過(guò)程中的針對(duì)性及順序性，“精簡(jiǎn)程序，不減質(zhì)量”，使護(hù)理效率更高、護(hù)理效果更好［7-8］。護(hù)理質(zhì)量管理中路徑式管理的實(shí)施，有利于護(hù)理管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，使時(shí)間及方法管理更規(guī)范具體。醫(yī)院或科室管理人員通過(guò)路徑管理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題并查找原因、及時(shí)解決。使醫(yī)院管理層面更方便控制管理質(zhì)量，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提高［9-10］。

護(hù)理細(xì)節(jié)及個(gè)性化管理是將護(hù)理工作做細(xì)、做準(zhǔn)、做精的重要方法，并需要制定個(gè)性化的護(hù)理措施，設(shè)定合理的護(hù)理目標(biāo)，從不同護(hù)理細(xì)節(jié)著手，給予患者最貼心的護(hù)理服務(wù)。此外，將護(hù)理工作往院外延伸，重視患者院外治療及護(hù)理，加強(qiáng)隨訪。

LDH 中醫(yī)常診斷為“痹證”、“ 腰痛”，皆由風(fēng)、寒、濕邪等外因，肝腎虧虛等內(nèi)因、以及跌撲閃挫等不內(nèi)外因?qū)е隆鉁黾案文I不足為兩大主要證候，治療分別以行氣導(dǎo)滯、活血化瘀，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主。本資料通過(guò)局部治療及遠(yuǎn)部治療，采用藥物及針刺相結(jié)合，具有舒筋活絡(luò)、通痹止痛、行氣活血的作用。從不同角度解決神經(jīng)根受壓帶來(lái)的無(wú)菌性炎癥、粘連、水腫等問(wèn)題，使LDH 患者癥狀明顯改善［11］。其中艾葉入肝脾腎三經(jīng)，通過(guò)灸火的溫煦作用、粗鹽的滲透作用，使之直達(dá)肝脾腎三經(jīng)，起到補(bǔ)益肝腎、健脾和胃的功效。對(duì)于合并有胃脘痛、惡心、嘔吐、納呆、腹脹、便秘的患者具有良好的治療作用［12］。

本資料顯示，采用中醫(yī)護(hù)理路徑的患者腰腿痛VSA 評(píng)分、直腿抬高、下肢放射痛均較對(duì)照組改善明顯（P<0.05），且腰椎JOA 評(píng)分，其改善率及優(yōu)良率明顯較對(duì)照組高（P<0.05）。表明中醫(yī)護(hù)理路徑管理明顯提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量，在加快患者康復(fù)、減少資源浪費(fèi)、增加患者滿意度等方面意義重大。對(duì)于LDH 患者旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后的康復(fù)具有促進(jìn)效果，值得臨床推廣使用。