尿CypA在早期糖尿病腎病患者中的檢測意義

梁夢疊 曾佳麗 徐王達 陳洪宇

糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）常見的微血管并發癥和主要的致死原因之一。約2/3 的DM 患者并發DN［1］。浙江省2008~2013 年新增終末期腎臟病（ESRD）透析報告提示，DN 將成為ESRD 透析人群最常見病因［2］。早期DN 缺乏明顯的病理組織學損傷，且腎穿刺面臨出血、感染、感覺痛苦等諸多風險，多不采用。微量白蛋白尿（MAU）是診斷DN 的主要方法，但持續MAU 至DNIII 期才出現，缺乏早期敏感性，報道顯示41%DM 患者MAU 的出現與DN 并無直接關系［3］，故預測價值受到質疑。腎小球濾過率和腎臟影像學在早期DN 有變化，但受個體差異影響，評估結果較籠統。近年來，報道顯示［4］，尿親環蛋白A（CypA）是比MAU 更早出現的DN 尿液標志物。本文探討其在T2DM 腎病患者中的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年1 月本院就診的T2DM 患者60 例，根據納入標準選取糖尿病無腎臟疾病即單純糖尿病患者30 例，早期DN 患者30 例，另選取本院體檢健康成年人30 例為對照組。本項目經本醫院倫理委員會批準，所有受試者均知情并簽署知情同意書。T2DM 診斷標準參照2013 年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診斷標準。DN 診斷標準參考2007年發布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》［5］。DN 分期標準：參照Mogensen 分期［6］將早期DN分為3 期。納入標準：（1）符合早期DN 或單純糖尿病；（2）近1 個月內無感染、手術、高熱史；（3）近1 個月內無抗炎藥物用藥史，無影響尿液CypA 水平藥物長期用藥史。排除標準：（1）合并原發性、繼發性腎小球性疾病；（2）伴肝功能不全；（3）半年內曾發生急性心肌梗死或腦梗死；（4）伴類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡或其他結締組織病；（5）伴惡性腫瘤、哮喘、自身免疫性疾病；（6）伴其他嚴重全身性系統疾病。

1.2 方法 （1）基本情況收集：通過查閱病歷或者體格檢查資料的方法收集各組受試者的基本情況，包括性別、年齡、T2DM 患者的病程、糖化血紅蛋白、SCR、eGFR（CKD-EPI）水平。（注：CKD-EPI 公式采用2009 年KDOQI 指南中以血肌酐為參數的方程。）（2）實驗室指標檢測：囑受試者正常飲食下留取隨機尿液20ml，平均分2 份，各10ml，分別檢測尿CypA和MAU。將尿液標本在37℃下，以12000r/min，離心5min，取上清液置于-80℃中保存。采用酶聯免疫吸試驗測定尿液中CypA，檢測試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，具體檢測步驟嚴格依據試劑盒說明書操作。采用免疫散射比濁法，測定MAU。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗，多組資料間比較采用單因素方差分析，相關性分析采用Pearson 相關分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 見表1。

表1 三組受試者一般資料比較（±s）

表1 三組受試者一般資料比較（±s）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 病程（年） 糖化血紅蛋（%）單純糖尿病組 30 22/8 57±13 2.06±1.14 6.8±1.3早期DN組 30 14/16 62±13 6.23±2.27 7.0±1.5對照組 30 15/15 28±9 5.0±0.3

2.2 三組各指標比較 早期DN 組尿CypA 水平高于對照組、單純糖尿病組，差異有統計學意義（P<0.05），且單純糖尿病組的尿CypA 水平也高于對照組（P<0.05）。早期DN 組MAU、SCR、eGFR 水平與對照組比較，差異有統計學意義，但早期DN 組與單純糖尿病組差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 三組尿CypA、MAU、SCR、eGFR比較（±s）

表2 三組尿CypA、MAU、SCR、eGFR比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05；與單純糖尿病組比較，△P<0.05

組別 n CypA（pg/ml） MAU（mg/L）SCR（μmol/L）eGFR（ml/min·1.73m2）單純糖尿病組 30 113.77±29.41* 6.65±2.98 66.6±9.5 96.8±20.7早期DN組 30 331.36±73.62*△ 45.31±12.05* 71.5±11.6 * 90.1±18.5 *對照組 30 22.52±9.18 62.5±10.6 100.7±16.6

2.3 尿CypA 與臨床指標的相關性分析 早期DN 組尿CypA 與尿MAU、SCR 呈正相關（r=0.463，0.354；P<0.05），與eGFR 呈負相關（r=-0.455；P<0.05）。單純糖尿病組和對照組尿CypA 與尿MAU、SCR、eGFR均未見明顯相關性（P>0.05）。

3 討論

DN 的發病機制復雜，是由遺傳、機體糖代謝紊亂、血流動力學、氧化應激、炎癥介質等多種因素共同作用的結果，其臨床治療至今尚無有效方法，尤其是中晚期DN 治療效果極差。但在DN 早期進行積極有效的干預，可延緩病情進展，甚至逆轉，對減少ESRD及心血管事件發生率是十分關鍵的。

臨床一般將DN 分為腎小球高濾過期、蛋白尿期、腎病綜合征期和慢性腎衰竭期。1988 年，Mogensen 結合病理變化將糖尿病腎病分為五期，主要針對T1DM。由于T2DM 患者發病年齡較高，可由多種因素參與腎損傷，除DM 外，還有高血壓、動脈粥樣硬化、高尿酸血癥等。因此，T2DM 腎病有時不一定完全符合Mogensen 分期。目前臨床上診斷DN 的主要參考指標為MAU 和腎小球濾過率，且通過SCR 可以評估腎小球濾過率，進而評估DN CKD 分期。蛋白尿是DN 分期的經典指標。但有研究顯示DN 存在不同亞群，有以蛋白尿為基礎和腎小球濾過率為基礎，因此有學者認為應用新的生物標志物將腎小球濾過率及蛋白尿結合對DN 進行分期［7］。

CypA［8］是一種18kDa 蛋白質，分布在哺乳動物所有組織的細胞質中，當細胞受到如低氧、感染和氧化應激等炎癥刺激時可將其分泌至胞外高表達的胞外親環蛋白A，即分泌型CypA（sCypA），是單核細胞、嗜中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的潛在化學誘導劑，與內皮細胞的炎癥及細胞凋亡關系密切。大量研究證實［9-10］，CypA 在T2DM 時血循環中含量較普通人偏高，對糖尿病病變程度評估具有較高價值。同時，CypA 在腎臟表達相對較高，尤其在近端腎小管上皮細胞和腎小球系膜細胞，當糖尿病發生早期腎臟損傷時，CypA可由腎小管上皮細胞和腎系膜細胞分泌直接經腎臟從尿液中排除。因腎小管上皮細胞和系膜細胞病變與DN 腎臟功能惡化的相關性密切，DN 早期即存在不同程度的不依賴于小球損傷的小管損傷［11-12］，因此認為尿 CypA 的早期預警作用較強。本資料顯示，尿CypA與MAU、SCR 呈正相關，與eGFR 呈負相關，表明尿CypA 與DN 的進展呈相關性。與對照組比，單純糖尿病組的尿CypA 有所升高，且隨糖尿病腎病的進展尿CypA 表達水平有上升趨勢，該指標在三組差異有統計學意義。而MAU 僅在早期DN 組與對照組差異有統計學意義，與單純糖尿病差異無統計學意義。因此，尿CypA 可能作為一種較好預警早期DN 的標志。另外李文博等［13］發現在炎癥相關疾病，如風濕免疫性疾病、動脈粥樣硬化、敗血癥等中CypA 表達量有所上升，本研究已排除以上疾病，避免上述干擾。也有研究表明將尿液置-80℃冷凍后，CypA 水平可能由于細胞的凍溶及蛋白質變性而增高，而新鮮的尿液4℃保存3h內水平穩定，故后期將進一步研究。

綜上所述，尿CypA 與DN 腎病存在一定相關性，其作為一個新的指標，比MAU 出現得更早，在DN 早期診斷中可能具有一定的臨床價值。同時尿CypA 與腎功能相關指標SCR，eGFR 呈相關性，提示尿CypA在評估DN 進展中具有一定臨床價值。