改良Hug-up試驗在診斷岡上肌腱損傷中的臨床應用

王偉 畢大衛 洪俊毅 戚飛成

肩袖損傷臨床常見，常發生于高運動負荷人員或中老年人，可由外傷、過度使用或退變所致［1-2］，臨床表現為肩關節外展上舉時疼痛、力弱、活動受限等。單純岡上肌腱損傷在肩袖損傷中發病率較高，常合并肱二頭肌長頭腱損傷、肩峰撞擊癥等，這給臨床診斷和鑒別診斷帶來相當的困難。常規的X 線、關節造影、CT 檢查等均難診斷岡上肌腱損傷，MRI 檢查診斷率相對較高，但費用較高，預約時間長。臨床骨科特殊體格檢查（OSTs）常會受到一些合并損傷的干擾，但操作簡單，因此一些臨床檢查試驗仍然具有較高的運用價值［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年3 月至2019 年6 月浙江蕭山醫院收治因肩關節疼痛、力弱、活動受限等癥狀就診，并初次接受肩關節鏡手術治療的患者116 例。均為初次手術患者，術前3d 內均進行詳細的骨科特殊體格檢查（OSTs），其中包括Job 試驗、Drop arm sign（落臂試驗）、Hug-up 試驗［4］及改良Hup-up 試驗四項臨床檢查，檢查前確認近期未服用消炎止痛藥物，未接受局部封閉等有創治療。再次手術或合并有骨折患者不納入本研究。所有檢查均有一名骨科主治醫師完成并記錄結果。

1.2 檢查方法 （1）Job 試驗：也稱作“空罐”試驗?；颊唠p肩關節于肩胛骨平面外展90°，拇指朝下，從此位置開始，檢查者將雙手放置與患者雙前臂遠端上方，并在囑患者抵抗時向下施加的壓力，當患者的肩部出現不對稱的無力時則為該試驗陽性。（2）Drop arm sign（落臂試驗）：囑患者將患肩主動外展上舉，患者無法完成上舉動作（聳肩代償）或可完成上舉動作但無法維持于固定位置而導致患臂下落則為陽性。（3）Hug-up 試驗：患者將患肢手掌置放于對側肩部，肘關節位于身體前方，檢查者將手放置于患者肘部，并在囑患者抵抗時施加向下的壓力，當患者力弱與對側相比>20%則為該試驗陽性。（4）改良Hug-up 試驗：患者雙手握拳相對，雙肘關節置放于身體前外側，檢查者將手放置于患者肘部，并在囑患者抵抗時施加向下的壓力，當患者力弱或主訴疼痛則為該試驗陽性。

1.3 檢查結果的評價 術中肩關節鏡下探查，辨別并記錄岡上肌腱損傷，以此作為診斷的金標準。觀察到40 例患者存在單純岡上肌腱損傷。根據臨床流行病學的評價方法，以關節鏡下病理診斷為最終診斷標準，根據術前四個試驗對患者的檢查結果，計算以上四個試驗。每個試驗的敏感性，特異性，陰性預測值，陽性預測值及準確度。敏感性=真陽性/（真陽性+假陰性），特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）。陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）。陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）。準確度=（真陽性+真陰性）/（真陽性+假陽性+真陰性+假陰性）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件。計算分類變量的頻率。對于4 種不同臨床試驗間敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度的比較使用Pearson's χ2檢驗進行分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

116 例患者中有92 例存在岡上肌腱損傷。其中，男33 例，女59 例；年齡40~82 歲，平均（55.67±8.3）歲。其中，40 例為單純岡上肌腱損傷，52 例是岡上肌腱損傷合并其他病變。21 例為全層撕裂、9 例為滑囊側撕裂、6 例為關節側撕裂、4 例為腱內撕裂。其中，8 例有肩外傷史，12 例有肩過度使用史，其余無外傷史。其中，左肩11 例，右肩29 例（見表1）。通過統計學公式計算出四個檢查對診斷單純岡上肌損傷的敏感性、特異性、陽性預測值，陰性預測值及準確度。結果顯示，改良Hug-up 試驗的敏感度最高，Hug-up 試驗和改良Hug-up 試驗的特異性較高，Job 試驗、改良Hug-up試驗、Hug-up 試驗的準確度差別不大。（見表2）。

表1 四種檢查對岡上肌腱損傷的檢查結果（n）

表2 四種檢查對岡上肌腱損傷的診斷價值（%）

3 討論

由于解剖和生物力學特點，盂肱關節是人體最不穩定、最容易損傷的關節。盂肱關節的穩定因素包括盂唇、肱二頭肌長頭鍵、肩袖等結構。肩袖損傷是盂肱關節最常見的損傷。肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌及其肌腱構成。肌腱中發出的膠原纖維束交織在一起共同形成環繞肱骨頭的止點。四種肩袖肌腱中的任何一個均會產生損傷和疾病。其中，岡上肌腱受損最多見，至少是部分損傷［5］。Ellman［6］根據術中肩袖損傷的程度建立并推廣第一個分型系統，其根據損傷部位、深度和大小進行分類。Ⅰ型為撕裂深度<3mm，Ⅱ型為撕裂深度3~6mm 但不超過1/2 肌腱厚度，Ⅲ型為撕裂深度>6mm。其他人將這一系統簡化為≤6mm（<50%）或>6mm（>50%）。根據損傷的部位，定義A 為關節側損傷，B 為滑囊側損傷，C 為肌腱內損傷。在無其他可靠的研究時，該系統被臨床醫師用來制定手術方案。后來，隨著人們對肩袖損傷的進一步認識，根據損傷范圍、形態、回縮、肌肉萎縮、脂肪浸潤等情況的特征性分型及綜合分型［7］也被逐漸推廣起來。雖然損傷部位及程度存在不同的差異，不同的骨科醫生對岡上肌損傷的分型的認知也存在一定差異，但抬肩痛、力弱等癥狀是最常見，也是持續時間最長的癥狀，可能會合并無力、活動范圍受限等肩關節僵硬等癥狀。

岡上肌腱損傷的損傷機制較為復雜，可能與盂肱關節不穩、創傷、過度使用、肩峰撞擊、退變等因素相關［8］。臨床上確診單純岡上肌腱損傷比較困難。許多臨床檢查可以用于檢測岡上肌腱損傷，其中包括：Job 試驗、落臂試驗、Hug-up 試驗等。岡上肌腱損傷本身無特異性體征，上述試驗的特異性、敏感性均不高。準確率在40%~60%［9］。此外，由于肩關節本身結構復雜，復合型的病理變化比較多，岡上肌腱損傷常伴有其他肩關節病變，如SLAP 損傷，肩關節僵硬、肩峰撞擊、肩峰下滑囊炎等，常會出現假陽性，增加診斷難度。較多研究已經詳細描述這些試驗，并發現其有效性及局限性［10］。這些試驗可以作為影像學檢查的一種輔助手段。一般X 線檢查對診斷岡上肌腱損傷意義不大。CT 檢查也僅等對肩峰的形態做出評估，無法診斷肩袖組織特別是岡上肌腱的損傷。肌骨超聲用于岡上肌腱損傷的陽性率較高，但無法準確定位其損傷界限及范圍，因此肌骨超聲對診斷數據不具有代表性［11-12］。MRI 診斷準確率較高，但本身費用昂貴，預約時間長，費效比差，不適宜作為一種常規篩查手段。

從生物學角度分析該試驗的優缺點。Job 試驗、Drop arm sign（落臂試驗）是利用岡上肌腱抗阻力收縮而誘發疼痛。這兩種狀況下，岡上肌肌腱在自然體位受到誘發所以敏感性相對較低，且特異性會受到影響。Hug-up 試驗是利用岡上肌在拉伸狀態下的岡上肌腱抗阻力收縮而誘發力弱或疼痛，敏感性及特異性均較高，但在無法完成上臂內旋內收（如凍結肩）［5］的患者中實用價值不高。而改良Hup-up 試驗，既可以在岡上肌拉伸狀態下完成抗阻測試而誘發力弱或疼痛，又可以在岡上肌損傷合并凍結肩患者的診斷中提高陽性率，且患者相對容易完成。

從實際可操作性角度分析該試驗的優缺點。Job試驗在操作時要求前臂及肘關節在特殊體位（肘關節伸直及前臂旋前拇指向下）的參與下完成，如果患者同時存在肘關節及前臂疾患則該試驗結果的假陽性較高。Drop arm sign（落臂試驗）在操作時需被動將患者雙上肢置放于同一水平面，臨床上，此動作常因誘發被動肩峰撞擊導致肩關節疼痛而無法準確完成。Hugup 試驗易于操作，但無法同時完成雙側肢體的對比觀察。改良Hug-up 試驗操作簡單，對患者的肢體放置要求較低，且可以完成雙側對比直觀量化測試結果，因此，該試驗作為一個臨床篩選試驗應當具有較高的診斷價值及臨床易操作性。

本文旨在發現一種新的用于診斷單純岡上肌腱損傷的臨床試驗。以便在門診就診時即能快速篩查或確診岡上肌腱損傷，以便減少不必要的檢查及費用。該試驗準確性較高，簡單容易掌握且具有可重復性。