骨科病房危急值報告縱向分析及護理應用價值

莊曉珊 俞霞

危急值（Critical value）是指極度異常的檢驗結(jié)果，患者可能處于生命危險狀態(tài)，危急值處理及時性與患者的治療及預后密切相關(guān)［1］。危急值報告制度最早則由美國學者Lundberg 于1972 年提出［2］。2007 年建立臨床實驗室危急報告制度由中國醫(yī)院協(xié)會頒布，成為《患者安全目標》之一［3］。本文對骨科病房危急值發(fā)生的分布時間、項目、原因進行分析，找尋危急值發(fā)生特點，識別高危患者及“假危急值”，發(fā)現(xiàn)問題，給予預見性的治療及護理，優(yōu)化危急值流程，體現(xiàn)危急值管理［4］在患者護理質(zhì)量及護理安全上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院骨科病房2018 年1 月至2019 年6 月127 例次危急值報告結(jié)果，共90 例患者，男41 例，女49 例，年齡（78.57±10.13）歲。其中9例患者發(fā)生>2 次的危急值，且70 例危急值報告發(fā)生于術(shù)后，20 例危急值報告發(fā)生于術(shù)前。髖部骨折50 例，胸腰椎骨折15 例，上肢骨折11 例，股骨、髕骨及脛腓骨骨折6 例，膝關(guān)節(jié)病4 例，骨質(zhì)疏松3 例，多發(fā)性骨髓瘤1 例。

1.2 方法 （1）危急值確定：參照美國臨床病理協(xié)會提供的危急值標準指南及危急值項目建立相關(guān)危急值項目及范圍［5］。見表1。（2）危急值報告獲取：通過查閱《臨床檢驗檢查危急值報告登記本》獲取，對骨科病房接收的危急值報告的時間、項目進行分析。

表1 臨床檢驗部分危急值項目與范圍

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n（%）表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 危急值發(fā)生時間 見表2。

表2 危急值發(fā)生時間

2.2 危急值發(fā)生項目及比例 見表3。

表3 各危急值發(fā)生情況及構(gòu)成比

3 討論

3.1 部分危急值分析 （1）血鉀異常：以低鉀血癥常見，為41 例，高血鉀3 例，見于尿毒癥、維持性血透患者。40 例低鉀血癥患者中，老年患者（≥65 歲）38 例，疾病以髖部骨折及胸腰椎骨折疾病多見，并伴有高血壓和或心血管疾病，常規(guī)服用降壓藥物，此類患者更易發(fā)生藥源性低血鉀［6］，再加上骨折后患者需臥床休息，活動減少，需手術(shù)治療的患者術(shù)前禁食時間過長，術(shù)中出血，術(shù)后麻醉藥物影響致短時間內(nèi)無法進食等因素，導致鉀攝入不足、丟失過多，故老年髖部骨折伴高血壓和或伴有心血管的圍手術(shù)期患者更易發(fā)生低鉀血癥。另1 例低鉀患者其發(fā)生原因是低年資護士在輸液肢體上抽取血標本，重新留取標本后該危急值報告不成立。40 例低鉀危急值患者經(jīng)過積極的補鉀治療后，38 例患者血鉀恢復正常水平，2 例患者因其認知功能障礙，不思飲食，不配合進食及口服補鉀，血鉀多次低至危急值，通過不斷調(diào)整靜脈補鉀劑量以扭轉(zhuǎn)低鉀血癥。3 例高血鉀患者經(jīng)定期血透治療后恢復正常。（2）血鈉及血鈣異常：血鈉或血鈣異常患者，同樣多發(fā)生在高齡伴有基礎疾病且圍手術(shù)期患者中，骨折后臥床及手術(shù)創(chuàng)傷致胃腸蠕動減慢，進食量明顯變少，脫水劑的使用、創(chuàng)傷后體溫的升高可加速血鈉的丟失，術(shù)中出血過多，輸血過多，導致血鈣降低。（3）凝血酶原時間測定（PT）：14 例PT 異常患者中患有心血管疾病并服用抗凝藥物阿司匹林或華法林10 例，且同一患者多次接獲危急值。另4 例患者同樣患有心血管疾病，口服降壓、降脂或降糖藥物。值得注意的是，口服抗凝藥物監(jiān)測的最重要指標是INR，而非PT，出現(xiàn)此類問題在于病房里抽取患者凝血功能時未標注口服抗凝藥物，檢驗科檢驗出結(jié)果后未及時核對患者既往用藥史，故出現(xiàn)了“假危急值”報告。“假危急值”提示危急值管理實施中存在著缺陷，其頻繁出現(xiàn)會降低醫(yī)護人員的危急值意識和對危急值的敏感度，影響醫(yī)療護理質(zhì)量及患者安全。（4）血液PO2異常：6 例患者均屬中老年，心肺功能異常。3 例髖部骨折伴慢性支氣管炎，另3 例為下肢骨折伴冠心病，圍手術(shù)期發(fā)生心力衰竭或肺部感染，經(jīng)積極治療原發(fā)病，癥狀得到緩解。（5）白細胞異常：見于4 例患者，3 例患有血液系統(tǒng)疾病，經(jīng)積極治療后得到一定程度的緩解。1 例不明原因，血液科進一步就診。

3.2 危急值管理在護理質(zhì)量管理及護理安全上的應用價值 （1）危急值制度：目前危急值報告制度中，檢驗人員應對危急值的傳遞負全部責任，傳遞方式的多樣性、傳遞的不及時性、假性危急值的頻繁出現(xiàn)讓各部門間不信任感加重，使醫(yī)護人員對危急值產(chǎn)生疲憊及懈怠情緒，這于患者安全是不利的。本資料中假性危急值凝血酶原時間過于頻繁，這與檢驗人員未了解患者實際用藥情況便直接報危急值有關(guān)。由此可見，復檢程序和監(jiān)察機制還不完善。在危急值報告制度上可利用現(xiàn)代信息技術(shù)，加強醫(yī)、技、護三方的溝通和合作，建立內(nèi)部考核及監(jiān)督系統(tǒng)，進行考核和督察，促進醫(yī)院綜合診療水平。（2）護理管理：通過查閱危急值登記本、電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)，找出危急值接獲流程中的問題及缺陷：接獲危急值后病例未及時記錄3 例，護理記錄不規(guī)范15 例；不規(guī)范操作1 例，見于靜脈輸液時同側(cè)靜脈上方采血；接獲危急值并確認無誤后未及時處理醫(yī)囑且開具時間過長。危急值關(guān)乎患者生命安全，在護理管理上應加強護理人員的危急值意識，規(guī)范的留取標本，合理運送以確保標本的質(zhì)量，嚴密觀察患者的生命體征，做好記錄，且正確執(zhí)行醫(yī)囑。（3）持續(xù)質(zhì)量改進：針對危急值報告流程中出現(xiàn)的這一系列問題進行有效持續(xù)質(zhì)量改進，進而優(yōu)化危急值報告流程，保證危急值在護理管理上的有效落實。對于高危危急值患者如高齡、骨折、手術(shù)、伴基礎疾病等建立高危風險登記本，圍手術(shù)期給予營養(yǎng)支持，保持出入量的平衡，術(shù)前縮短禁食禁水時間，術(shù)后盡早進食、早期鍛煉等護理措施均是減少電解質(zhì)危急值發(fā)生的有效途徑。針對其他危急值項目，可進行根因分析，聯(lián)合醫(yī)師提出預見性的防范措施。