血友病關節出血中小劑量凝血因子輸注的臨床療效觀察

楊瑛 于冬雯 練詩梅

血友病屬于遺傳性出血性病癥，發病率約為1/10 000，患者常伴有多關節、肌肉組織反復出血情況，常見出血部位包括踝關節出血、肘關節出血、膝關節出血、髖關節出血等，長期反復可致畸致殘，嚴重影響患者身體健康[1]。血友病急性關節出血患者一旦未得到及時、有效的治療，則會增加患者關節永久性殘疾風險。目前多采用凝血因子治療血友病急性關節出血，但凝血因子價格高昂，性價比較低[2]。為了探討更加合理的治療方案，本文就血友病急性關節出血治療中小劑量凝血因子輸注的臨床療效進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2017年7月至2019年7月收治的血友病急性關節出血患者92例。納入標準：符合血友病急性關節出血的診斷標準[3]；患者同意配合研究；依從性良好。排除標準：嚴重器質性功能障礙；合并神經系統疾病、精神病；有凝血因子過敏史；臨床資料缺失。采用紅藍雙色球法將其分成兩組，每組46例，患者均為男性。觀察組患者年齡12～57歲，平均年齡(36.38±4.15)歲；體質量31～79 kg，平均體質量(57.25±10.46)kg。對照組患者年齡11～59歲，平均年齡(36.39±4.53)歲；體質量30～80 kg，平均體質量(57.28±10.54)kg。組間基線數據對比均衡性良好。

1.2 方法 對照組采用推薦劑量凝血因子輸注治療，予以凝血因子Ⅷ20 U/kg。觀察組采用小劑量凝血因子輸注治療，予以凝血因子Ⅷ10 U/kg。24 h后評價疼痛、出血改善情況。

1.3 觀察指標 治療前和治療后24 h采用美國GE公司生產的VOLUSON-730彩色多普勒超聲診斷儀對全部患者行超聲檢查，根據檢查結果測定關節積血深度，檢查時調整為低速血流模式，探頭頻率10 MHz，增益調至最高靈敏度，且無噪音產生，參照《血友病骨關節病超聲診斷應用推薦方案和共識(2017年)》[4]進行檢查，患者取臥位或坐位，對踝及肘關節檢查部位行縱切、橫切掃描檢查，對于少數探頭接觸不良關節應在探頭上涂抹耦合劑，做好數據記錄工作，輕微：關節積血深度4～7 mm；中等：7 mm＜關節積血深度≤10 mm；嚴重：關節積血深度＞10 mm。治療前和治療后24 h參照視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價患者的關節疼痛情況，滿分10分，評分與疼痛劇烈程度呈正相關[5]。

1.4 統計學方法 將參與研究的血友病急性關節出血患者的數據錄至SPSS 23.0軟件進行分析，以χ2檢驗無序分類資料，以t檢驗年齡、疼痛評分等計量資料，用(±s)表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出血程度比較(表1) 治療前，兩組出血程度比例差異無統計學意義，治療后，兩組出血程度比較，差異無統計學意義，P＞0.05；且兩組治療后輕微出血者比例高于本組治療前，嚴重出血者比例低于本組治療前，P＜0.05；中等出血者比例與本組治療前比較差異無統計學意義，P＞0.05。

2.2 兩組患者疼痛評分比較(表2) 治療前，組間疼痛評分比較，差異無統計學意義，P＞0.05；治療后，兩組疼痛評分比較，差異無統計學意義，P＞0.05；兩組治療后的疼痛評分低于本組治療前，P＜0.05。

表1 兩組患者出血程度比較[n(%)]

表2 兩組患者疼痛評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者疼痛評分比較(±s) 單位：分

?組別 例數 治療前 治療后 t值 P值觀察組 46 7.54±1.29 1.69±0.23 30.280 ＜0.05對照組 46 7.52±1.34 1.73±0.18 29.045 ＜0.05 t值 0.073 0.929 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

血友病作為一種遺傳性血液疾病給患者的社交、生活帶來了較大困擾。臨床中對于凝血功能障礙者及時予以凝血因子輸注，可有效抑制出血，改善微循環狀態，重建凝血功能[6-7]。但考慮到國內大多數大家庭的經濟條件，在推薦劑量下給予患者凝血因子治療價格昂貴，增加了患者及其家屬的醫療負擔，因此有必要在保證治療效果的基礎上，探討經濟合理的凝血因子輸注方案。陸燕珍等[8]研究后發現，采用低劑量凝血因子輸注療法治療血友病能夠有效改善患者的出血情況，減少出血量。

本研究中，治療前組間嚴重關節出血、中等關節出血、輕微關節出血患者的比例對比差異無統計學意義，治療后兩組患者的關節出血程度相當，且兩組患者的重度關節出血情況均得到了明顯改善，顯示兩組關節出血改善效果相近。分析后可知，關節出血是血友病患者急性發作期出現的典型癥狀，當滑膜絨毛出血進入到關節腔積累到一定的血液量后，會形成血腫引發炎癥，治療難度較高。而使用凝血因子可有效抑制和緩解關節出血情況，在發達國家推薦的凝血因子替代治療劑量一般為20 U/kg以上，但受經濟性、患者憂慮重復多次使用大劑量凝血因子會形成抗體等因素影響，國內治療血友病急性關節出血多以不用或少用凝血因子為主，推薦的治療劑量為10～20 U/kg。結合實踐結果發現，采用小劑量凝血因子輸注療法可阻斷關節繼續出血，減輕炎癥反應，改善患者關節腫脹程度和活動受限情況。

相關報道顯示，目前輸注外源性凝血因子仍是治療血友病急性關節出血的唯一手段，可有效改善患者出血情況，減輕患者疼痛感[9-10]。本文中兩組患者的疼痛評分均顯著降低，疼痛改善效果相當，表明小劑量凝血因子輸注治療方案的止痛效果與推薦劑量相近。研究后發現，血友病急性關節出血的病理變化如下，在滑膜絨毛內部出血后會隨關節流入關節腔，導致血腫形成，誘發血管炎癥反應，出現中性粒細胞滲出、單核細胞滲出現象，圍繞血腫發生急性炎癥反應，發生關節疼痛情況，消除速度緩慢。而采用小劑量凝血因子輸注治療可有效阻礙關節出血，減輕關節腔張力，進而改善患者疼痛感。但在實際應用中我們也發現，依據凝血因子Ⅷ的半衰期，患者需反復輸注治療，而大量使用凝血因子會導致機體中產生抗體，增加治療風險、影響療效及性價比。因此在血友病急性關節出血的早期臨床治療中應在充分考慮患者病況的前提下，必要時優先使用小劑量凝血因子輸注治療，從而達到最優治療效果。

綜上所述，給予血友病急性關節出血患者小劑量凝血因子輸注治療能夠有效減輕患者關節出血程度，改善疼痛情況，且多數疼痛、出血改善效果與推薦劑量凝血因子輸注方案相當，因此在經濟或藥品應用條件受限情況下首推小劑量凝血因子輸注方案治療血友病急性關節出血。