循證護理對預防腦卒中患者并發肺感染的影響

曹俊梅

天津中醫藥大學第二附屬醫院 (天津 300150)

腦卒中又稱為中風、腦血管意外，是一種急性腦血管病。腦卒中具有發病率、病死率、復發率高，治愈率低及并發癥多等特點，是一種嚴重威脅中老年人健康的常見病、多發病。肺感染是腦卒中患者常見的并發癥，50%以上的昏迷患者伴有不同程度的肺感染，該類患者的預后往往較差[1-2]。循證護理是指護士在計劃護理活動的過程中，將護理研究依據與護理人員的個人技能、臨床經驗相結合，并根據患者的具體情況獲取證據，進行臨床護理決策的過程。本研究旨在探討循證護理對預防腦卒中患者并發肺感染的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5—7月我院收治的130例腦卒中患者作為研究對象，隨機將其分為對照組和觀察組，各65例。對照組男45例，女20例；年齡41～79歲，平均(50.33±9.23)歲；缺血性腦卒中40例，出血性腦卒中25例。觀察組男35例，女30例；年齡39～80歲，平均(50.51±9.50)歲；缺血性腦卒中38例，出血性腦卒中27例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經臨床顱腦CT或MRI確診，符合1997年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議診斷標準；入選前無肺感染癥狀。排除標準：伴有肺感染癥狀，如咳嗽、咳痰，伴或不伴胸痛的患者；肺實變體征的患者；發熱，血白細胞計數≥10.0×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移的患者；胸部X線示炎性改變的患者；痰培養獲得致病菌的患者。

1.2 方法

對照組采用常規護理措施：(1)保持呼吸道通暢，做好氣道濕化，霧化吸入QD,定時吸痰；(2)每天通風2次，每次30 min，醫務人員嚴格執行洗手指征；(3)加強營養支持，給予鼻飼流食；(4)遵醫囑給藥。觀察組在此基礎上通過循證問題分析腦卒中患者并發肺感染的易感因素，并給予循證護理，具體如下。

循證問題分析。(1)吞咽障礙：吞咽障礙是腦卒中后肺感染的主要原因，腦卒中患者吞咽功能障礙是由于皮質腦干束損傷及延髓麻痹，主要是由顱內病灶引起，其發生率高達45%，這些損傷會直接破壞吞咽中樞，引起功能性吞咽障礙，或迷走神經和舌下神經的核性或核下性損害產生的假性球麻痹導致舌運動障礙；吞咽功能障礙可造成水和其他營養物質攝入不足，易出現嗆咳引起誤吸，為細菌的孳生和定植提供了條件；吞咽障礙患者口腔自凈作用減弱，口腔內代謝物不斷積累，細菌增加，易引起肺感染。(2)氣道因素：腦卒中患者多為老年人，由于組織器官退行性改變，肺容量和肺活量減少，肺泡彈性減弱，支氣管纖毛運動障礙，呼吸功能下降，有效咳嗽、咳痰減弱，導致發生肺感染概率較高；另外，腦卒中患者由于疾病原因需長期臥床，活動量大大減少，不能有效排出呼吸道分泌物，導致痰液在肺部淤積，易發生墜積性肺炎，引發肺感染。(3)交叉感染：腦卒中患者抵抗力較低，易發生交叉感染，發生交叉感染的因素包括空氣和地面消毒不達標，設備隔離帶、吸氧設備、吸痰裝置、呼吸機設備及管路的消毒不到位，醫護人員未能嚴格遵循洗手指征以及護理人員給患者吸痰時吸痰管未做到一用一消毒等。(4)營養不良：腦卒中患者年齡偏大，基礎疾病較多，免疫功能減弱，抵抗力下降，加之疾病消耗較多，自身攝入及吸收不足，易出現營養不良，引發肺感染[3]。(5)藥物因素：臨床廣譜抗生素的濫用是導致患者肺感染的主要因素，廣譜抗生素的大量使用使得人體正常菌群被抑制或殺害，耐藥菌株得以生存并大量繁殖，出現嚴重的菌群失調，二重感染的機會大大增加。

循證護理干預。(1)吞咽功能訓練：輕度吞咽障礙患者以攝食訓練和體位訓練為主，通過采用改變食物性狀和采取代償性進食方法等改善患者吞咽狀況，一般先用糊狀或膠裝食物進行訓練，少量多次，逐步過渡到普通食物；中度、重度吞咽障礙患者以間接訓練為主，包括增強口面部肌群運動、舌體運動和下頜骨的張合運動，咽部冷刺激，空吞咽訓練，呼吸功能訓練等。(2)保持呼吸道通暢、做好氣道濕化：對于痰液較多的患者，加強翻身拍背，沿脊柱兩側循經拍絡，促進痰液排出；遵醫囑給予化痰藥，如0.9%氯化鈉注射液10 ml+鹽酸氨溴索60 mg靜脈推注，0.9%氯化鈉注射液10 ml+吸入用布地奈德混懸液2 mg+硫酸特布他林霧化液5 mg霧化吸入，霧化頻次由常規QD改為BID,復方鮮竹瀝口服或鼻飼；遵醫囑給予電動排痰機(鄭州陽坤醫療器械有限公司，YK600 3型多頻振動排痰機)電動排痰，根據患者的年齡、體質及對叩擊敏感程度的不同選擇適當的治療頭，用一次性治療巾將治療頭包裹，一人一巾，避免交叉感染；痰液黏稠不易咳出的患者給予電動吸痰，以清除痰液；氣管插管及氣管切開的患者給予0.9%氯化鈉注射液250 ml+糜蛋白酶4 000 U輸液泵氣管泵入以濕化氣道，并根據痰液黏稠程度調整氣滴藥物滴數，避免因氣道干燥，痰痂形成，排痰不暢而導致肺不張、肺感染情況的發生；安全有效固定氣管插管，將常規護理方法中絲綢膠帶更換為3M膠帶，防止氣管插管非計劃拔管的發生；氣管切開患者每日換藥2次，期間根據患者情況可增加換藥次數，氣切內套管每日消毒2次。(3)環境及無菌操作：保持病房環境干凈整潔，每日通風換氣由常規2次改為4次，每次30 min；改用高濃度含氯消毒液擦洗床旁桌椅，紫外線消毒由常規1次/d改為2次/d，每次30 min,嚴格空氣消毒，將空氣中細菌含量控制在200 cfu/m3以內；減少和限制人員探視，每名患者留1個固定家屬陪護；醫護人員嚴格執行洗手指征，接觸每位患者和操作前嚴格洗手或手消毒，采用正確的“六步洗手法”，按規定佩戴口罩、帽子、手套、隔離衣等；定時吸痰改為按需吸痰，血氧飽和度下降、呼吸窘迫、呼吸機顯示氣道壓力增高時需立即吸痰，吸痰前給予純氧，每次吸痰時間不超過15 s。(4)加強營養、增強抵抗力：多數腦卒中患者伴有吞咽功能障礙，導致進食量減少，患者會出現營養不良，嚴重者會出現低蛋白；對于輕度吞咽困難患者，少量多次進食，保證營養供給；對于中度、重度吞咽困難患者，及時留置胃管，給予鼻飼流食，請營養師會診，結合患者情況，制定個性化的營養餐；每日清潔口腔，由常規1次/d改為2次/d,清潔口腔后給予口噴護理液，祛除口腔異味，防止感染。(5)合理使用抗生素：腦卒中患者出現肺感染時，首先要查明細菌種類，及時做痰培養和藥敏試驗，做到早期、足量、聯合用藥；護理人員要正確掌握抗生素的給藥時間，觀察抗生素的毒副反應，注意及時停藥，防止二重感染。

1.3 臨床評價

實施3周的循證護理后，統計兩組肺感染發生率；采用自制的中醫特色護理滿意度問卷評估兩組護理滿意度，滿分100分，80～100分為滿意，60～80分為基本滿意，60分以下為不滿意，滿意度=(滿意例數+基本滿意例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 肺感染發生率

觀察組肺感染發生率為3.1%(2/65)，對照組肺感染發生率為13.8%(9/65)，差異有統計學意義(χ2=4.866，P=0.027)。

2.2 護理滿意度

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組護理滿意度比較

注：與對照組比較，χ2=4.866，aP<0.05

3 討論

腦卒中起病急，致殘率及病死率較高。目前，肺感染仍是腦卒中患者最常見的并發癥之一，嚴重威脅著人們的生命健康，給患者帶來了極大的痛苦[4-5]。因此，探索一種合理、高效的護理方法對預防腦卒中患者肺感染的發生意義重大。本研究結果顯示，觀察組并發肺感染的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，將循證護理應用于腦卒中患者的臨床護理中，可降低肺感染發生率，提高患者的滿意度。

循證護理與常規護理相比，針對性較強，其根據患者的具體情況提出問題，再結合相關護理研究及臨床經驗制定相應的護理措施。本研究通過對觀察組臨床資料的回顧性分析結果結合護理臨床經驗歸納確定了吞咽障礙、氣道因素、交叉感染、營養不良等幾個方面的護理問題，將以上問題在常規護理的基礎上結合患者的個體差異對觀察組實施循證護理措施；此外，應加強對醫源性因素致病的重視，醫護人員應增強自身的無菌意識，在診療和護理過程中嚴格執行洗手指征，減少因醫源性因素引起的肺感染；多數家屬缺乏疾病相關知識，醫護人員應加強宣教，指導患者家屬勤為患者翻身拍背，以利于痰液的排出，從而降低肺感染的發生率。

綜上所述，通過對腦卒中患者實施循證護理干預可大大降低患者肺感染發生率，同時可提高患者的護理滿意度。