全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中采用不同壓力氣囊止血帶結(jié)扎對(duì)靜脈血栓栓塞癥形成的影響研究

喬安花，閆艷娜，彭 飛，丁小萍，王 偉，陸 葉

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PE）。 DVT 和PE 被認(rèn)為是VTE 在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。 DVT 是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為40% ～84%，而致死性的PE 則是DVT 最嚴(yán)重的后果，其發(fā)生率是0.2% ～2%［1］。 TKA 術(shù)中使用氣囊止血帶已成為必要的手術(shù)措施，具有保證術(shù)野清晰、提供良好的骨水泥界面、減少出血量、避免重要組織損傷、縮短麻醉手術(shù)時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)后肢體腫脹、疼痛、神經(jīng)麻痹、血管損傷、深靜脈栓塞、傷口愈合不良等缺點(diǎn)［2-3］。 氣囊止血帶對(duì)TKA 術(shù)后VTE 的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為使用氣囊止血帶對(duì)VTE 的發(fā)生并無(wú)影響，但有許多學(xué)者并不認(rèn)同此觀點(diǎn)，認(rèn)為手術(shù)本身就可以造成血液的高凝狀態(tài)［4］，應(yīng)用氣囊止血帶更會(huì)促進(jìn)血液的高凝狀態(tài)，進(jìn)而增加術(shù)后VTE 的風(fēng)險(xiǎn)。 本文對(duì)海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的80 例行TKA 患者在術(shù)中使用不同壓力氣囊止血帶，評(píng)價(jià)其對(duì)患者術(shù)后療效及VTE 形成的影響，以期尋找合適的止血帶壓力。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2017 年6-11 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的80 例行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男性46 例，女性34 例，患者年齡（65. 67 ±8. 67）歲，年齡范圍23 ～84 歲。排除標(biāo)準(zhǔn):血小板計(jì)數(shù)＜100 ×109/L、血紅蛋白＜100 g/L、凝血功能障礙、低血容量、感染、心肺腦功能不全、血液系統(tǒng)及血管疾病等。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分組，分為采用250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力氣囊止血帶組（簡(jiǎn)稱250 mmHg 組）和采用300 mmHg 壓力氣囊止血帶組（簡(jiǎn)稱300 mmHg 組）。 250 mmHg 組男性16 例，女性24 例，300 mmHg組男性13 例，女性27 例。 2 組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前血壓、D-二聚體水平比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究經(jīng)患者知情同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

患者平臥位，均行氣管插管全身麻醉，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由同一組醫(yī)生完成，手術(shù)采用后十字韌帶替代型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)（Smith-Nephew，GENESISⅡ）。 采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌中間入路，縫合切口前于關(guān)節(jié)腔及各層軟組織表面噴止血粉3 g。止血帶采用Zimmer 公司A.T.S750 型自動(dòng)氣壓止血帶，關(guān)閉傷口及標(biāo)準(zhǔn)敷料加壓包扎后松開(kāi)止血帶，所有患者切口均未放置引流。 所有患者術(shù)中均未輸血，出院后口服拜瑞妥抗凝。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)中失血量:術(shù)中失血量為吸引器瓶中的液體量減去術(shù)中使用的沖洗液量。 （2）深靜脈血栓發(fā)生率:術(shù)前行患肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查除外陳舊性血栓。 術(shù)后第3 ～5 天再次對(duì)患肢進(jìn)行檢查。 （3）術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹情況:于術(shù)前、術(shù)后第3 天測(cè)量髕下10 cm 周徑。 （4）血壓比較:2 組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后第1 天血壓比較。 （5）氣囊止血帶使用時(shí)間、術(shù)后視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）分值:計(jì)算氣囊止血帶使用的時(shí)間；術(shù)后1 d 采用VAS 量表測(cè)定疼痛評(píng)分。（6）術(shù)后D-二聚體水平:觀察術(shù)后第2 ～3 天D-二聚體水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用四格表卡方檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（比較，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、氣囊止血帶使用時(shí)間比較

2 組患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量和術(shù)中氣囊止血帶使用時(shí)間方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 不同壓力氣囊止血帶患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較

表1 不同壓力氣囊止血帶患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中出血量（ml）氣囊止血帶使用時(shí)間（min）250 mmHg 組 40 78.33 ±15.41 180.22 ±7.84 82.50 ±10.71 300 mmHg 組 40 80.71 ±16.82 186.40 ±9.32 84.84 ±31.22 t 值 2.632 5.751 3.481 P 值 0.780 1.224 1.022

2.2 血壓變化情況比較

300 mmHg 組患者術(shù)中收縮壓、舒張壓高于250 mmHg組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后2 組患者血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 不同壓力氣囊止血帶患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓比較（mmHg

表2 不同壓力氣囊止血帶患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓比較（mmHg

注:1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù)收縮壓舒張壓術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后250 mmHg 組 40 128.00 ±9.23 140.00 ±17.86 132.00 ±6.75 71.00 ±9.93 78.00 ±9.21 70.00 ±8.36 300 mmHg 組 40 125.00 ±6.84 155.00 ±15.34 130.00 ±5.38 69.00 ±10.47 90.00 ±12.32 72.00 ±9.88 t 值 5.340 9.871 0.875 1.174 4.032 4.632 P 值 1.185 0.046 0.495 0.317 0.045 0.322

2.3 肢體腫脹、疼痛評(píng)分、D-二聚體及血栓發(fā)生情況

300 mmHg 組患者髖下10 cm 周徑和VAS 分值均高于250 mmHg 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 2 組D-二聚體水平和血栓發(fā)生例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 不同壓力氣囊止血帶患者肢體腫脹和疼痛評(píng)分比較

3 討論

3.1 氣囊壓力止血帶不同壓力現(xiàn)階段的標(biāo)準(zhǔn)與做法

止血帶壓力太高會(huì)引起組織缺血-再灌注損傷，會(huì)使發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高，壓力過(guò)低則達(dá)不到手術(shù)所需的止血效果［5］。 既往使用氣囊壓力止血帶時(shí)，壓力大小主要根據(jù)患者年齡、體格等來(lái)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，而目前關(guān)于氣囊壓力止血帶最佳壓力的計(jì)算方法主要有2 種，一種是基于收縮壓，另一種是基于肢體閉塞壓力［6］。 止血帶的設(shè)定壓力是影響氣囊止血帶止血效果的基本因素之一，有研究指出下肢的止血壓力為下肢收縮血壓加50 ～80 mmHg［7］，《美國(guó)充氣止血帶使用指南》［8］推薦下肢止血帶使用壓力為動(dòng)脈收縮壓加100 ～150 mmHg。 經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)這種方法較為復(fù)雜，會(huì)受儀器和設(shè)備條件的限制，但國(guó)內(nèi)外目前還沒(méi)有統(tǒng)一的止血帶使用壓力標(biāo)準(zhǔn)［9］。

3.2 氣囊壓力止血帶應(yīng)根據(jù)患者血壓進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整

本研究發(fā)現(xiàn)，300 mmHg 組術(shù)中收縮壓和舒張壓均高于250 mmHg 組（P ＜0.05），300 mmHg 組術(shù)后髕下10 cm 周徑和疼痛評(píng)分高于250 mmHg 組（P ＜0.05），說(shuō)明術(shù)中氣囊壓力為300 mmHg 組較250 mmHg 組更容易使患者產(chǎn)生疼痛、腫脹等不適感，這可能與300 mmHg 的止血帶壓力會(huì)使組織細(xì)胞破裂，引起血小板在微血管中的粘附、聚集，造成微循環(huán)障礙，并促進(jìn)炎癥因子的釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，使其疼痛感加劇有關(guān)。 而使用不同壓力止血帶的2 組患者術(shù)中失血量并無(wú)明顯差異，說(shuō)明增加止血帶壓力并不能有效減少術(shù)中失血，在滿足無(wú)血術(shù)野的前提下，氣囊止血帶應(yīng)盡量維持在較低水平，既可以達(dá)到止血效果，又可以減少止血帶副損傷的發(fā)生，增強(qiáng)患者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)氣囊止血帶的耐受力。 有研究指出，止血帶壓力個(gè)體差異性較大，壓力達(dá)患肢的收縮壓加80 mmHg 即可阻斷動(dòng)靜脈血流，并且放氣后對(duì)微循環(huán)變化影響較?。?0］，所以應(yīng)根據(jù)患者的血壓適當(dāng)?shù)卣{(diào)整氣囊壓力止血帶的壓力，從而減少因壓力過(guò)大而產(chǎn)生的一系列術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 TKA 患者氣囊壓力止血帶使用后觀察要點(diǎn)

3.3.1 觀察氣囊壓力止血帶放置是否正確 止血帶應(yīng)放置在肌肉較豐富的地方，可以防止神經(jīng)損傷，使用過(guò)程中注意止血帶有無(wú)漏氣，氣壓表是否準(zhǔn)確。

3.3.2 掌控好止血帶的壓力控制以及使用時(shí)間 氣壓止血帶給下肢一次充氣時(shí)間不超過(guò)90 min，連續(xù)使用時(shí)要有合理的間隔時(shí)間，一般為5 ～10 min。 另外要注意氣囊止血帶不要扭曲或者松散，防止壓力不均勻而造成肢體局部壓力過(guò)大，導(dǎo)致肌肉或者神經(jīng)損傷［5］。 在術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)壓力大小發(fā)生改變時(shí)要進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，時(shí)刻關(guān)注患者生命體征的變化以及對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)并采取相應(yīng)的措施。

3.3.3 預(yù)防“止血帶休克” 松止血帶時(shí)要抬高患側(cè)肢體，放氣速度不要過(guò)快，使止血帶壓力緩慢降至零點(diǎn)，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量。 兩側(cè)肢體使用止血帶時(shí)不能同時(shí)放氣，一般間隔3 ～5 min 后再放松另一側(cè)肢體。

3.3.4 預(yù)防并發(fā)癥 取下止血帶之后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者肢體的皮膚情況，有無(wú)淤血、水泡等，另外還要觀察肢體的末梢循環(huán)，觀察其功能是否良好，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶的患者還要檢查其皮溫及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.5 其他 術(shù)后患者回到病房之后，要注意用冰敷患膝24 h，可以減少關(guān)節(jié)腫脹和出血，由于患者可能在術(shù)中因?yàn)橹寡獛С錃鈮毫^(guò)高、時(shí)間過(guò)久導(dǎo)致肢體缺血而產(chǎn)生疼痛感，可以給患者進(jìn)行有關(guān)疼痛方面的評(píng)估和護(hù)理，必要時(shí)使用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛［11］。 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 ～7 d，術(shù)后8 h 開(kāi)始皮下注射低分子肝素，持續(xù)10 ～14 d。 有研究指出，術(shù)中使用止血帶后術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)72% ～80%，在患者返回病房后，護(hù)士要注意患者有無(wú)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等癥狀，若有上述癥狀可給予X 線、心電圖及血?dú)夥治龅葯z查，并及時(shí)記錄患者術(shù)前及術(shù)后1 周內(nèi)的髕上10 cm及髕下10 cm 周徑。 患者的引流管夾閉4 h 后開(kāi)放，術(shù)后48 h 可根據(jù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的情況來(lái)確定是否要拔出引流管。拔出引流管后可進(jìn)行被動(dòng)屈肌鍛煉及主動(dòng)股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后3 ～5 d 在醫(yī)師指導(dǎo)下可以扶拐下床鍛煉。