軍隊醫院扶貧工作中白內障復明手術的療效觀察

胡佳麗，和仕仙，王秀蘭，韓邵林，方錦貴，余明華，高 玉

白內障是目前全球致盲率最高的眼部疾病。 貧困邊遠地區受醫療條件、家庭收入所限，很多患者因不能及時治療白內障而失明，繼而導致貧困的進一步加?。挥械拿撠毣颊呱踔痢耙蛎し地殹薄?云南省福貢縣是國家扶貧工作重點縣，海軍軍醫大學長海醫院虹口院區積極響應黨和國家的精準扶貧戰略號召，于2017 年11 月派出醫療隊前往福貢縣進行對口幫扶。 眼科小分隊在當地縣人民醫院的支持與幫助下，自2019 年11 月21 -24 日共免費篩查并施行白內障手術23 例23 眼，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

23 例患者均為貧困扶助對象，男性14 例14 眼、女性9例9 眼，年齡（65.8 ±12.3）歲；年齡相關性白內障20 眼，并發性白內障3 眼；白色白內障6 例6 眼，Ⅳ級核12 例12 眼，Ⅴ級核5 例5 眼。 將12 例Ⅳ級核白內障患者按照隨機數字對照表法平均分為2 組，分別行白內障超聲乳化摘除術和小切口囊外摘除術；6 例白色白內障均行超聲乳化摘除術；5 例Ⅴ級核均行小切口囊外摘除術。

所有篩查的白內障患者均用手持式裂隙燈顯微鏡檢查儀SLM-K4M（重慶瑞宇儀器設備有限公司）進行眼部及全身檢查。 排除以下疾病:（1）急性葡萄膜炎、青光眼、感染性結膜炎、淚囊炎等眼部疾?。唬?）高血壓、糖尿病、冠心病等全身疾??；（3）艾滋、丙肝、乙肝、梅毒等傳染性疾病。 術前征得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 人工晶狀體度數測量

采用ODM-2100S 眼科A/B 型超聲診斷儀（天津邁達醫學科技有限公司）測量眼軸長度，手持式角膜曲率儀SW-100（天津索維電子技術有限公司）測量角膜曲率，計算人工晶狀體屈光度。

1.3 手術方法

1.3.1 白內障超聲乳化+人工晶體植入術 于11 點位做透明角膜切口，于2 點位作輔助切口，前房內注入適量黏彈劑，施行連續環形撕囊（白色白內障按倒“T”型開口法撕囊［1］），直徑約5.5 mm，進行水分離及水分層。 超聲乳化吸除晶狀體核（歌德megatron 超聲乳化儀），灌注抽吸凈晶狀體皮質。 后囊膜拋光后植入人工晶狀體（Aqua-Sense 公司），晶體調位鉤調節人工晶體位置。 吸出殘留黏彈劑，水密閉合切口。

1.3.2 小切口白內障囊外摘除+人工晶體植入術 以10-2點位穹隆部為基底作一球結膜瓣，行鞏膜隧道切口進入前房。 往前房內注入黏彈劑，施行連續環形撕囊，直徑7 ～8 mm，進行水分離，內切口擴大至8 ～10 mm，用圈匙娩出晶狀體核，吸凈晶狀體皮質。 后囊膜拋光后植入人工晶狀體（Aqua-Sense 公司），晶體調位鉤調節人工晶體位置。 吸出殘留黏彈劑，水密閉合切口，復位結膜瓣。

1.3.3 術畢處理 術畢用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術眼紗布遮蓋。

1.4 術后處理

術眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液6 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏1 次/晚。 術后第1 天、第7 天測量裸眼視力、眼壓，并行裂隙燈及眼底檢查。

1.5 統計學處理

應用SPSS 18.0 軟件進行數據分析。 計量資料數據以均數±標準差表示，比較應用t 檢驗；計數資料比較應用檢驗。 P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后視力比較

患者術后第1、7 天與術前比較，視力顯著提升（P ＜0.05）。 術后第7 天與術后第1 天比較，隨著前房閃輝和角膜水腫的消退，視力雖有所提高，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。 其中，2 例患者術后視力＜0.05，較術前提高不明顯，經眼底檢查，1 例為糖尿病視網膜病變，1 例為視網膜色素變性。

超聲乳化術式和小切口術式2 組間視力比較，無論是術前，還是術后第1 天和第7 天，裸眼視力均無差異（P ＞0.05）。 見表1。

表1 超聲乳化術式與小切口術式手術前后裸眼視力比較

表1 超聲乳化術式與小切口術式手術前后裸眼視力比較

組別 眼數 術前 術后1 d 術后7 d超聲乳化 12 0.012 ±0.023 0.343 ±0.244 0.531 ±0.318小切口 11 0.017 ±0.038 0.513 ±0.318 0.645 ±0.225

2.2 術中、術后并發癥情況

超聲乳化術式組患者術后出現前房閃輝、角膜水腫的發生率明顯高于小切口術式組（P ＜0.05）。 見表2。

表2 超聲乳化術式與小切口術式并發癥比較（例）

2 種術式術中均未發生后囊膜破裂，術后無前房積血和眼壓過高發生。 2 組共計12 例輕中度前房閃輝及9 例輕中度角膜水腫，均于術后7 d 復診時消退。 超聲乳化組術中1 例出現虹膜從主切口處脫出，于超聲乳化吸除晶狀體核后，用1.2 mm 寬虹膜恢復器自輔助切口至主切口還納虹膜，術后查見局部虹膜色素脫落。

3 討論

貧困邊遠地區由于醫療和經濟條件的限制，已成為我國白內障盲的重災區。 部隊對口支援醫院積極響應黨和國家的精準健康扶貧戰略號召，為部分貧困患者免費進行了白內障復明手術。

3.1 物質準備與攜帶

在貧困偏遠地區，醫療條件有限，藥品、器材和裝備的儲存缺乏針對性和實用性，并沒有配備標準化的眼科檢查設備，給眼科各類疾病的診療帶來了很大的難度。 依據當地醫院眼科現有條件，按白內障篩查及手術流程，我們備齊所需器械及設備。

3.1.1 手持式裂隙燈 應用手持式裂隙燈不僅可以對眼前節疾病做出正確診斷，還可對一些眼表疾病給予及時的治療［2］。 本次對口幫扶工作中，醫生使用的手持式裂隙燈為SLM-K4M（重慶瑞宇儀器設備有限公司），簡單實用，易于攜帶。 可調節為彌散光或裂隙光，通過手動方式調整裂隙角度后，可對眼前節進行全面的檢查，對于白內障術前篩查具有極其重要的作用。

3.1.2 手持式角膜曲率計 手持式角膜曲率計與臺式角膜曲率儀比較，具有攜帶方便、操作簡單、測量快速、可重復等優點。 多項研究表明，手持式角膜曲率計與臺式角膜曲率儀一樣可以提供準確快速的角膜屈光度測量數據［3-5］。

3.1.3 便攜式超聲乳化儀 此次攜帶并使用的是歌德megatron 超聲乳化儀，雖設備陳舊，但仍能正常用于白內障超聲乳化手術，使用時無需積液盒，降低了手術成本，也避免了積液盒反復使用導致手術感染的發生。 其體積雖小、便于攜帶，但由于長途跋涉，也增加了運輸成本和運力負擔。

3.2 手術方式的選擇

福貢縣具有特殊的地理位置，當地日照時間長，紫外線照射強，加之護眼意識差，使白內障成為當地最常見的眼病。受經濟收入和醫療資源所限，這次行動中，前來篩查點篩查并有手術意愿的患者基本已達到或接近盲的視力標準（矯正視力＜0.05），晶狀體色全白或棕黑，核大且硬。

超聲乳化術式行此類白內障摘除手術，需增加超聲能量，延長操作時間，極易引起角膜內皮損傷、角膜水腫、手術源性散光及眼內炎等并發癥［6］。 相較而言，小切口白內障囊外摘除術借鑒了超聲乳化的鞏膜隧道切口和連續環形撕囊技術，并在晶體核處理技巧方面進行改進。 其具有以下特點:（1）無需特殊和昂貴的手術器械和耗材；（2）手術技術操作相對簡單，手術效果穩定，學習曲線短，可在短期內組建手術團隊；（3）術中術后并發癥較少，成功率高［7］。

對于硬核和過熟期白內障，超聲乳化術式和小切口術式對術后裸眼視力的恢復沒有明顯統計學差異。 鑒于小切口術式手術成本低、學習曲線短，更有利于在沒有條件開展超聲乳化術的地區及大量基層白內障復明手術中開展［8］。 對居住于較高醫療水平地區的早中期白內障患者，超聲乳化術式對淚膜的穩定性影響更小，有利于促進患者術后康復，改善患者主觀癥狀［9］，因此對于此類患者，更推薦使用超聲乳化術式。

3.3 虹膜松弛綜合征（intraoperative floppy-iris syndrome，IFIS）的處理

超聲乳化組術中出現1 例IFIS。 IFIS 的發生會導致一系列手術并發癥，并且顯著增加手術難度。 術前應詳細詢問有關藥物應用史（α-1 受體拮抗劑）并行相應處理［10］，術中也可應用IFIS 軟殼技術（虹膜上方注射黏彈劑），加深前房，防止虹膜脫垂，減少超聲乳化頭誤吸虹膜的可能。